A biologia é a ciência que trata dos seres vivos e inclui a anatomia e a fisiologia. A anatomia estuda as estruturas do organismo e a fisiologia estuda as suas funções. Uma vez que a estrutura dos seres vivos é muito complexa, a anatomia abrange desde as componentes mais pequenas das células até aos órgãos maiores, assim como a relação destes com os outros órgãos. A anatomia geral estuda os órgãos tal como aparecem durante uma inspecção visual ou uma dissecação. Por outro lado, a anatomia celular estuda as células e as suas componentes através do uso de aparelhos específicos como os microscópios; também utiliza outras técnicas especiais para a sua observação.
Células
Apesar de as células serem consideradas como a unidade mais pequena dos organismos ainda vivos, são constituídas por elementos menores, cada um deles dotado de uma função própria. O tamanho das células humanas é variável, embora seja sempre microscópico; um óvulo fecundado é a célula maior, e no entanto é tão pequena que não é perceptível pelo olho humano.
As células humanas estão envolvidas por uma membrana que as mantém unidas; não se trata de um simples invólucro, uma vez que esta membrana tem receptores que permitem às diversas células identificarem-se entre si. Além disso, estes receptores são capazes de reagir na presença de substâncias produzidas pelo organismo, assim como na de fármacos introduzidos nele, e devido a esta característica podem seleccionar as substâncias ou os medicamentos que entram na célula ou saem dela. As reacções, que ocorrem frequentemente nos receptores, alteram e controlam as funções celulares.
Dentro da membrana celular existem duas componentes principais: o citoplasma e o núcleo. O primeiro contém estruturas que consomem e transformam a energia e dirigem as funções da célula; o segundo contém o material genético da célula e as estruturas que controlam a sua divisão e reprodução.
São muitas e muito diversas as células que constituem o organismo e cada uma é dotada de estrutura e de vida próprias. Algumas, como os glóbulos brancos, movem-se livremente sem aderir a outras células; pelo contrário, as células musculares estão firmemente unidas entre si. As da pele dividem-se e reproduzem-se com rapidez; as nervosas, pelo contrário, nunca se reproduzem. Do mesmo modo, determinadas células, sobretudo as glandulares, têm como função principal a produção de substâncias complexas como hormonas ou enzimas. Por exemplo, as células da mama produzem leite; as do pâncreas, insulina; as do revestimento dos pulmões, muco e as da boca, saliva. Por último, existem outras células cuja função primordial não é a produção de substâncias, como as células que se encarregam da contracção, tanto dos músculos como do coração. Acontece o mesmo com as células nervosas que conduzem impulsos eléctricos e permitem a comunicação entre o sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) e o resto do organismo.
Tecidos e órgãos
Chama-se tecido a um agrupamento de células relacionadas entre si, embora não idênticas, que formam um conjunto para levar a cabo funções específicas. Quando se analisa uma amostra de tecido (biopsia) ao microscópio, observam-se diversos tipos de células, embora o interesse do médico incida num determinado tipo.
O tecido conectivo resistente e frequentemente fibroso tem a função de manter a estrutura corporal unida e dar-lhe suporte. Encontra-se em quase todos os órgãos embora a maior parte se encontre na pele, nos tendões e nos músculos. As características do tecido conectivo e dos tipos de células que ele contém variam segundo a sua localização.
Os órgãos desempenham as funções do organismo e cada órgão é provido de uma estrutura diferenciada capaz de desenvolver funções específicas. É o caso do coração, dos pulmões, do fígado, dos olhos e do estômago. Tecidos diferentes e, portanto, células diferentes, intervêm na constituição de um órgão. O coração é formado por tecido muscular que ao contrair-se provoca a circulação do sangue; também é constituído por tecido fibroso que forma as válvulas e por células especiais que controlam a frequência e o ritmo cardíacos. O globo ocular é formado por células musculares que dilatam ou contraem a pupila, por células transparentes que constituem o cristalino e a córnea e por outras que produzem fluidos que ocupam o espaço entre a córnea e o cristalino. Também é formado por células fotossensíveis e células nervosas que levam os impulsos ao cérebro. Mesmo um órgão tão simples na aparência como a vesícula biliar contém células diferentes. Umas são células de revestimento interior resistentes aos efeitos irritantes da bílis, outras são as musculares, que se contraem para expulsar a bílis, e outras as que formam a parede externa fibrosa que contém a vesícula.
Sistemas orgânicos
Embora um órgão, em particular, desempenhe funções específicas, há órgãos que funcionam como parte de um grupo denominado sistema; é a unidade de organização em que se baseia o estudo da medicina, a classificação das doenças e a planificação dos tratamentos. Neste manual a exposição dos temas está organizada em unidades didácticas à volta deste conceito.
O aparelho cardiovascular é um exemplo de um sistema. É composto pelo coração (cárdio) e pelos vasos sanguíneos (vascular). Este sistema tem a seu cargo a circulação do sangue. Outro exemplo é o aparelho digestivo que se estende da boca ao ânus; recebe os alimentos, digere-os e elimina os resíduos pelas fezes. É formado pelo estômago, pelo intestino delgado e pelo intestino grosso, que mobilizam os alimentos. Também inclui órgãos como o pâncreas, o fígado e a vesícula biliar, os quais produzem enzimas digestivos, eliminam substâncias tóxicas e armazenam as substâncias necessárias para a digestão. O sistema musculoesquelético é formado por ossos, músculos, ligamentos, tendões e articulações que, no seu conjunto, sustentam e dão mobilidade ao corpo.
A função de um sistema está relacionada com a de outros sistemas. Por exemplo, o aparelho digestivo necessita de mais sangue para cumprir as suas funções quando se ingere uma refeição abundante e para isso recorrerá aos sistemas cardiovascular e nervoso. Neste caso, os vasos sanguíneos do aparelho digestivo dilatam-se para transportar mais sangue, ao mesmo tempo que o cérebro recebe impulsos nervosos indicando-lhe que há um aumento de trabalho. Mais ainda, o aparelho digestivo estimula de forma directa o coração através de impulsos nervosos e de substâncias químicas libertadas na corrente sanguínea. O coração responde com maior irrigação sanguínea; o cérebro, por seu lado, reduz a sensação de apetite, aumenta a de saciedade e diminui o interesse por actividades que pressuponham um gasto energético.
A comunicação entre órgãos e sistemas é fundamental uma vez que permite regular o funcionamento de cada órgão de acordo com as necessidades gerais do organismo. O coração deve saber se o corpo está em repouso para reduzir o ritmo cardíaco e aumentá-lo quando os órgãos requerem mais sangue. Os rins necessitam de saber se existe um excesso ou uma deficiência de líquido no organismo, para proceder à sua eliminação pela urina ou à sua conservação quando o corpo está desidratado.
As constantes biológicas mantêm-se graças à comunicação. Graças a este equilíbrio, que se denomina homeostase, não existe nem excesso nem defeito no funcionamento dos órgãos e cada um facilita as funções dos outros.
A comunicação necessária para a homeostase produz-se através do sistema nervoso ou através de estímulos de substâncias químicas. A complexa rede de comunicação que regula as funções corporais é controlada, na sua maioria, pelo sistema nervoso autónomo. O sistema funciona sem que a pessoa tenha consciência disso e sem que se aperceba de um sinal evidente de que ele está a actuar.
As substâncias químicas utilizadas na comunicação denominam-se transmissores. As hormonas são transmissores produzidos por um órgão, que viajam para outros órgãos através do sangue. Os transmissores que conduzem as mensagens para diferentes partes do sistema nervoso denominam-se neurotransmissores.
A hormona adrenalina é um dos transmissores mais conhecidos. Quando alguém se encontra, repentinamente, perante uma situação de stress ou de medo, o cérebro envia uma mensagem para as glândulas supra-renais para que de imediato libertem a adrenalina; esta substância química põe rapidamente o organismo em estado de alerta para que possa reagir de maneira adequada ao estímulo. O coração bate mais rapidamente e com mais intensidade, as pupilas dilatam-se para receber mais luz, a respiração acelera-se e a actividade do aparelho digestivo diminui para permitir que chegue mais sangue aos músculos. O efeito é rápido e intenso.
Outras comunicações químicas são menos espectaculares, mas igualmente eficazes. A este respeito, quando o corpo se desidrata e portanto necessita de mais água, diminui o volume de sangue que circula pelo sistema cardiovascular. Esta diminuição é percebida pelos receptores das artérias do pescoço que respondem enviando impulsos através dos nervos para a hipófise, uma glândula situada na base do cérebro que, então, produz a hormona antidiurética, a qual, por sua vez, estimula o rim para que diminua a produção de urina e retenha mais água. Simultaneamente, a sensação de sede que é percebida pelo cérebro estimula a ingestão de líquidos.
Além disso, o corpo é dotado de um grupo de órgãos, o sistema endócrino, cuja função é a de produzir hormonas que regulam o funcionamento dos outros órgãos. A glândula tiróide produz a hormona tiroideia que controla o ritmo metabólico (velocidade das funções químicas do corpo), o pâncreas produz a insulina, que controla o consumo dos açúcares, e as glândulas supra-renais produzem a adrenalina, que estimula vários órgãos e prepara o organismo para enfrentar o stress.
Principais sistemas de órgãos
Sistema Órgãos do sistema
Cardiovascular Coração
Vasos sanguíneos (artérias, capilares, veias
Respiratório Nariz
Boca
Faringe
Laringe
Traqueia
Brônquios
Pulmões
Pele Pele
Muscoloesquelético Músculos
Tendões e ligamentos
Ossos
Articulações
Circulatório
Glóbulos vermelhos e plaquetas
Plasma (parte líquida do sangue)
Medula óssea (onde se produzem as células sanguíneas)
Baço
Timo
Digestivo Boca
Esófago
Estômago
Intestino delgado
Intestino grosso
Fígado
Vesícula biliar
Pâncreas (a parte que produz enzimas)
Endócrino Glândula tiroideia
Glândula paratiroideia
Glândulas supra-renais
Pâncreas (a parte que produz insulina)
Urinário Rins
Uréter
Bexiga
Uretra
Reprodutor masculino Pénis
Próstata
Vesículas seminais
Canais deferentes
Testículos
Reprodutor feminino Vagina
Colo do útero
Útero
Trompas de Falópio
Ovários
Barreiras externas e internas
Por estranho que pareça, não é fácil definir o que é que está dentro ou fora do corpo uma vez que este tem várias superfícies. A pele, como tal, é na realidade um sistema que forma uma barreira que impede a entrada de substâncias nocivas para o organismo. Embora coberto por uma camada de pele fina, o canal auditivo é considerado como uma parte interna do corpo porque penetra em profundidade na cabeça. O aparelho digestivo é um tubo comprido que começa na boca, serpenteia ao longo do corpo e desemboca no ânus; não é fácil determinar se os alimentos que se absorvem parcialmente à medida que passam por este tubo se encontram dentro ou fora do corpo. De facto, os nutrientes e os líquidos não estão no interior do organismo até ao momento em que são absorvidos e entram na corrente sanguínea.
O ar entra pelo nariz e pela garganta, passando pela traqueia até às ramificações extensas das vias respiratórias pulmonares (brônquios). Poder-se-ia perguntar até que ponto este sistema de condução deixa de ser exterior para se tornar interior, uma vez que o oxigénio que está dentro dos pulmões só é útil para o corpo quando passa para a corrente sanguínea. Para isso, o oxigénio tem de atravessar uma camada fina de células que revestem os pulmões e que actuam como barreira contra os vírus e as bactérias que o ar inspirado contém, tais como os gérmenes da tuberculose. No entanto, estes microrganismos não causam perturbações, a menos que penetrem nas células ou na corrente sanguínea. A maioria dos organismos infecciosos não causam doenças graças a vários mecanismos de protecção que os pulmões têm, como os anticorpos que combatem os resíduos das vias respiratórias.
Além de separar o exterior do interior, as superfícies do corpo mantêm no seu lugar as substâncias e as estruturas do corpo, fazendo com que funcionem correctamente. É evidente que os órgãos internos não flutuam num charco de sangue, mas este circula normalmente dentro de vasos sanguíneos. Se o sangue sai dos vasos sanguíneos para outras partes do corpo (hemorragia), podem produzir-se lesões graves, e não só porque deixa de levar oxigénio e nutrientes aos tecidos. Por exemplo, uma hemorragia muito pequena no cérebro destrói parte do tecido cerebral, uma vez que não pode espalhar-se para além dos limites do crânio; em contrapartida, uma quantidade semelhante de sangue no abdómen não destrói os tecidos.
A saliva é importante na boca, mas pode causar danos significativos se for aspirada pelos pulmões. O ácido clorídrico produzido pelo estômago raramente produz danos neste órgão, mas pode queimar e lesionar o esófago se fluir na direcção contrária. Também pode causar danos a outros órgãos se se escapar através da parede do estômago. Por último, as fezes, a parte não digerida dos alimentos que é expulsa pelo ânus, podem causar infecções perigosas quando passam através da parede do intestino para o interior da cavidade abdominal.
Anatomia e doença
O desenho do corpo humano é admirável. A maior parte dos órgãos dispõe de uma boa capacidade adicional ou de reserva; de facto, funcionam de forma adequada mesmo quando estão deteriorados. Por exemplo, ter-se-ia de destruir mais de dois terços do fígado antes que se produzissem consequências graves. Uma pessoa pode sobreviver à extirpação cirúrgica de um pulmão, desde que o funcionamento do outro seja normal. No entanto, outros órgãos não podem funcionar adequadamente se forem atingidos por perturbações ligeiras. Se um icto destrói uma pequena quantidade de tecido nervoso em determinadas regiões do cérebro, a pessoa pode ficar incapacitada para falar, mover um membro ou manter o equilíbrio. Um enfarte do miocárdio destrói o tecido cardíaco e pode causar uma deterioração ligeira na sua capacidade para bombear o sangue; também pode causar a morte.
Se é verdade que as doenças afectam a anatomia do organismo, também as alterações na anatomia podem causar doenças. Tumores como o cancro destroem directamente o tecido são ou comprimem-no acabando por destruí-lo. Se o fluxo de sangue para um tecido for obstruído ou interrompido, este destrói-se (enfarte), como num ataque cardíaco (enfarte do miocárdio) ou num icto (enfarte cerebral).
Dada a relação estreita entre a doença e as suas repercussões anatómicas, o diagnóstico e o tratamento das doenças apoiam-se principalmente nos métodos para observar o interior do corpo. Os raios X foram a primeira descoberta importante que permitiu observar o interior do corpo e examinar os órgãos sem necessidade de uma intervenção cirúrgica. A tomografia axial computadorizada (TAC) é outro avanço importante que associa os raios X ao computador. Uma TAC produz imagens pormenorizadas e bidimensionais das estruturas internas.
Entre os métodos para observar as estruturas internas através da imagem importa também destacar a ecografia, baseada na utilização de ondas sonoras (ultra-sons); a ressonância magnética (RM), que se baseia no movimento dos átomos dentro de um campo magnético; a gamagrafia ou as imagens que esta proporciona graças à utilização de isótopos radioactivos (para isso são injectados no corpo elementos químicos radioactivos). Todas estas técnicas permitem observar o interior do corpo e, ao contrário da cirurgia, não são procedimentos invasivos.
«E o pobre do espermatozóide que lá vai chegar!!!!»
Como vocês sabem, em situações normais, são cerca de 150 milhões a 200 milhões de espermatozóides que existem em cada cópula do homem. Só um é o felizardo. Hoje pensa-se que não, quer dizer, que há vários que atingem a zona pelúcida. Aqui está a zona pelúcida, que tem que ser atravessada. Por fora até está uma outra que é a coroa radiada, que também vos vou mostrar daqui a pouco tempo. O espermatozóide tal qual está, uma vez lançado no trato genital feminino, dura 24h. O óvulo, uma vez libertado do ovário, e captado pela trompa (vocês vão ver que existem mecanismos anatómicos que explicam porque é que uma estrutura como o ovário, que está internamente situada dentro da cavidade abdominal, tem um contacto com exterior através da trompa – o ovário é o único órgão intraperitonial que existe, por razões que havemos de falar mais tarde). O que é facto é que há um período relativamente curto em que essa fecundação pode ocorrer, mas de qualquer das maneiras, antes que a fecundação ocorra (e a fecundação não é mais que a entrada dos 23 cromossomas levados pelo espermatozóide, para se juntarem aos 23 que são do óvulo). Essa passagem, para além do longo trajecto que o pobre do espermatozóide tem que fazer (e muitas vezes as esterilidades ocorrem, não por alterações ou por falta de espermatozóides, mas por falta de mobilidade dos mesmos), o que preciso é que aconteçam duas coisas: uma é a capacitação – tornar o espermatozóide capaz de atravessar a “montanha”. Essa capacitação consiste num limpeza do acrossoma (o acrossoma é a parte superior da cabeça do espermatozóide), isto é, limpa-lo de múltiplas proteínas que formam uma barreira intransponível ao seu conteúdo, não ao conteúdo genético, mas ao conteúdo enzimático, que é indispensável à sua acção perfuradora. (E aqui está o primeiro contacto do espermatozóide com a zona pelúcida e a atravessar a coroa radiata, e atravessar a zona pelúcida, qual broca perfuradora, é um trabalho exausto: o homem é a isso destinado desde o princípio!! Vocês vêem que no fundo, este trabalho árduo não é de modo algum um trabalho do óvulo, é um trabalho do espermatozóide). O que acontece é que é preciso outro passo para além da capacitção, é preciso haver uma chamada reacção acrossomial, que, grosso modo, é a libertação de enzimas, entre as quais a tripsina e a lizina, que permitem perfurar a parede do óvulo e que os 23 cromossomas masculinos entrem para dentro do óvulo. Aí, diz-se que o óvulo foi fecundado. Existem dois pro-núcleos, o masculino e o feminino, e é nesta fase, a partir do momento da fecundação, que, até uma fase adiantada de mórula, todas as manipulações absolutamente fantásticas que neste momento se fazes no que diz respeito à fecundação in-vitro, têm lugar – nunca antes. Quer dizer, é após a fecundação e após a fase de duas células, que se começa a poder manipular. Manipula-se até numa fase muito tardia, até uma fase de 15 dias, de blastocisto, fim de blastocisto. E é possível fazer um rapaz ou uma rapariga, o que demonstra a rapidez com que se determina o sexo a nível cromossómico, o que não é fácil, porque, uma vez iniciado, o processo corre á mesma velocidade, se for para continuar a fecundação, dentro da placa de petri, ou in vivo. É aquilo que vocês vêem: á volta do óvulo, existe esta zona branca, constituída por mucopolissacáridos, que foram produzidos por estas células, que estão aqui á volta, que são as células foliculares, que depois vão dar origem á coroa radiada. E vocês vêem ali o espermatozóide a atravessar a fronteira da… (aqui ainda está em plena coroa radiada, e vai perfurar a zona pelúcida). E isto é uma das partes da divisão meiótica que foi posta de lado: é o corpo polar (o primeiro), que foi marginalizado. Entrando o espermatozóide, nós temos o pró-núcleo, presumo que este seja o masculino, e que este seja o feminino. E aqui já têm 2 corpos polares, porque entretanto, as divisões andaram, e há partes que não interessam dentro da célula e que são segregadas: os corpos polares. O pró-núcleo é o conteúdo masculino, o pró-núcleo é o conteúdo masculino, que se vão juntar e formar os 46 cromossomas típicos. A divisão é imediata, que dizer, a partir do momento em que se junta e se funde o ADN, começa a haver esta divisão celular. O ovo ou zigoto (e não confundir com óvulo) septa, cliva e dá duas células, cada uma das duas dá outras duas, e por aí fora, e muito rapidamente. No terceiro dia, temos uma imagem mais complexa como esta, que é ainda circundada pela zona pelúcida, e tem já várias células. Estas células são retiradas daqui com facilidade, são manipuladas, é estudado o sexo, e destas células se pode fazer um embrião. São técnicas que no fundo avançam muito rapidamente, são técnicas basicamente instrumentais, porque de ciência não têm absolutamente nada, mas são técnicas que demonstram que no fundo é absolutamente possível clonar. Obviamente que é absolutamente possível fazer maravilhas a nível destas primeiras fases do desenvolvimento. De qualquer modo, isto é aquilo a que se chama (porque se parece com uma amora) a mórula, que chega a ter entra 250 e 400 células – blastómeros. A este processo de formação da mórula, que vai até ao terceiro dia, chama-se de Segmentação (primeiro processo de desenvolvimento embrionário), que decorre da clivagem das células. Vocês vêm aqui uma mórula em que se vê muito bem o tipo de células. E na própria mórula, se vocês prestarem atenção, existe um conjunto de células centrais mais poliédricas (inner cell layer – grupo celular interno), que vai dar origem ao embrião, e um conjunto de células periféricas, mais irregulares (outter cell layer – grupo celular externo), que vai dar origem a tudo quanto são anexos. (estruturas derivadas quer da mucosa da mãe, quer do embrião, vão contribuir para que o embrião, e depois o feto, sejam alimentados no decurso da sua gestação). E esta parte que vai dar origem aos anexos, vai chamar-se o trofoblasto. Esta imagem é fascinante, (é uma imagem da última edição do gray) voces vêem aqui uma mórula ainda delimitada pela zona pelúcida, e aqui vêem o hatching que é este “partir” da zona pelúcida, com a saída do conteúdo da mórula. E que depende da entrada para dentro da mórula de fluidos (cavitação) que estão na mucosa uterina, que entretanto se hipertrofiou – forma-se dentro da mórula uma cavidade central a que se dá o nome de blastocélio. Este empurra o grupo central para a periferia, formando-se o blastocisto (foi mesmo isto k o prof disse… se bem k eu ache k ele kria dizer “embrioblasto”.. mas kem sou eu?… lol). Ao passo que a zona periférica se começa a individualizar – trofoblasto. Nesta situação (do terceiro ao oitavo dia) nós temos a blastulação, que corresponde á formação do blastocisto, que compreende o embrioblasto, e o blastocélio (cavidade), que estão envolvidos, já não pela zona pelúcida, mas pelas células do trofoblasto. Na parte do trofoblasto, portanto, do invólucro que está por cima das células do embrioblasto, começam a dividir-se células muito rapidamente e a penetrar a mucosa uterina (no oitavo dia de desenvolvimento). A este processo chama-se implantação. O trofoblasto vai-se dividir em: citotrofoblasto, (um conjunto de células muito regulares e bem individualizadas) e em cincíciotrofoblasto (em que os núcleos das células não estão bem separados por membrana celular): é um cincício, portanto muitos núcleos numa área muito grande de citoplasma. E este cincíciotrofoblasto é que tem capacidade de entrar pela mucosa uterina, levando á nidação (ou nidificação) da estrutura blastocística. No citotrofoblasto existe uma continuidade com o cincíciotrofoblasto. Este último não se divide, as células do cincíciotrofoblasto provém todas do citotrofoblasto. As células do Embrioblasto vão por um lado dividir-se e formar duas camadas de células: o ectoblasto (células relativamente grandes e quase cilíndricas) e o hipoblasto (mais pequeninas). No meio do ectoblasto aparece uma cavidade, chamada cavidade amniótica (que é portanto um derivado do ectoblasto). E as tais células que se diferenciam num sentido trofoblástico, embora tenham origem ectoblástica e vão formar o teto da cavidade amniótica, chamam-se amnioblastos. Por outro lado, as células endoblásticas (do hipoblasto) vão da origem (pensa-se) a uma estrutura membranosa que está junta com as células do citotrofoblasto. Esta chama-se Membrana Exocelómica (ou de Heuser) e vai formar com as células do citotrofoblasto o espaço do mesêmquima extra-embrionário (ou exocelómico). Este espaço vai aumentando, porque a membrana de Heuser vai diminuindo de tamanho. Isto acontece porque, ao mesmo tempo, as células do hipoblasto vão começar a crescer de novo, apesar de, desta feita, com outras características – vão tornar este saco vitelino primitivo (membrana de heuser + o tecto de células hipoblásticas), num outro saco vitelino… …(o primeiro disco que voces encontram, é um disco formado por duas camadas: uma camada de células ectoblásticas, e uma camada de células hipoblásticas; Para além da blastulação, finda a primeira semana, quando se formam estas duas toalhas celulares, nós estamos então numa outra fase do desenvolvimento, que é a fase do embrião bilaminar, ou didérmico)… Nesta altura, a cavidade amniótica tem como base e como chão as células ectoblásticas e as células do amnioblasto. Por outro lado, o saco vitelino primitivo é formado pela membrana de heuser. Mas, rapidamente, vão crescer células do hipoblasto, que vão formar o saco vitelino definitivo. Á volta do saco vitelino definitivo, e á volta da cavidade amniótica, a camada mesenquimatosa que estava cheia de mesêmquima primitivo extra-embrionário, vai cavitar, vão aparecer quistos exocelómicos. Depois, parte do mesêmquima vai “colar”, vai adaptar-se ao citotrofoblasto, e a outra parte vai adaptar-se à cavidade amniótica, e outra parte ainda ao saco vitelino. (vamos deixar de lado a parte que se deposita no citotrofoblasto, que tem uma importância muito grande, mas é na formação das vilosidades da placenta). E então, este mesênquima extra-embrionário vai ter dois destinos: A parte que se deposita na parte interna do citotrofoblasto e sobre o amnio, vamos chamar mesênquima extra-embrionário somatopleurítico (somatopleurítico quer dizer que vai dar as paredes do corpo) – mesoderme extra-embrionária somatopleurítica. A parte que se deposita sobre o saco vitelino secundário, vai chamar-se mesênquima extra-embrionário esplacnopleurico (ou esplancnopleurítico) – mesoderme extra-embrionária esplancnopleurítica (esplancnon quer dizer, em grego, víscera). Falta aqui qualquer coisa que dê o meio, os músculos, os ossos, e isso vai aparecer agora na fase seguinte do desenvolvimento. Nós já temos 3 fases: Segmentação; Blastulação; Disco Didérmico. Pela 3ª semana, aparece uma fase fundamental do desenvolvimento, que é a passagem do disco didérmico, para um disco tridérmico. Que é feita após o aparecimento de um ponto: nó primitivo (ou de Hensen); e de uma linha primitiva (na parte posterior do embrião). As células da ectoderme vão começar a migrar com muita frequência para aquela linha, começando a interpor-se entre a ectoderme e a mesoderme. Este processo de entrada das células chama-se Invaginação, marcando o início do período de Gastrulação. As células correm segundo linhas próprias, e só há dois sítios em que as células da ectoderme ficam junto da mesoderme e n há interposição de células, que são: a placa pró-cordal, que vai dar origem á boco-faríngea; a placa cloacal, que vai dar origem á membrana anal; E na parte anterior (á frente da pró-cordal) cedo começa a haver um aumento de tamanho das estruturas que ali se encontram (zona cardiogénica do embrião). As células que migram na linha média, vão migrar até a placa pró-cordal, primeiramente duma maneira tubular. Forma-se assim um tubo – o Notocórdio (ou corda dorsal cartilagínea primitiva). Mas isto não seria notocórdio, nem as células do notocórdio secundário teriam a função de indução de organisers sobre o SNC, se entretanto não houvesse um período de fusão com as células da endoderme. Quando estas células do notocórdio primitivo se fundem (reparem que aqui está a haver invaginação e desapareceu o notocórdio) com a endoderme, recebem informação essencial para a formação de todo SNC. Depois Volta a invaginar-se, e vocês vêm aqui a preto, entre o azul e o vermelho, um notocórdio, mas é um notocórdio maciço – Notocórdio Definitivo. (óbvio, não é?) Portanto, o notocórdio tem uma série de passagens: Primeiro é cavitado; Depois há fusão com a endoderme; Recebe informação para a sua função superior; Há de novo uma invaginação da endoderme; Formação do notocórdio definitivo. Há um período do desenvolvimento em que a cavidade amniótica está em ligação com o saco vitelino através dum canal – Canal Neurentérico (uma coisa que está um dia ou dois, e depois deixa de passar). E reparem que, á volta do embrião, temos a cavidade exocelómica, a mesoderme somatopleurítica, a mesoderme esplancnopleurítica… (e ficam já a saber que a mesoderme que se deposita sobre o citotrofoblasto se chama córion)… A mesoderme, não vai ficar como um folheto indefinido, como uma camada de queijo entre duas fatias, i.e., a ectoderme era uma fatia de pão, o hipoblasto era uma fatia de pão mais fininha e mais pobrezinha, e no meio metia-se lá uma fatia de queijo que era a mesoderme. Mas não é bem assim: a mesoderme imediatamente a seguir começa um processo de divisão e separação, e divisão no sentido médio-lateral (e depois vamos ver que é antero-posterior). Esta divisão médio-lateral forma-lha uma estrutura muito volumosa junto ao notocórdio, que se chama Sómito (e vamos ver que a formação do sómito é extremamente complexa). Esta parte que está junto ao notocórdio, quando una, chama-se mesoderme para-axial, que depois de segmentada vai dar origem aos sómitos. Aqui ainda falamos em sómitos primitivos, mas estes depois são divididos a meio. Metade do sómito primitivo vai juntar-se com o que está junto distal ou proximalmente, quer dizer, há aqui uma coisa que é muito complicada, e que eu não tenho tempo para mais detalhes. Depois temos a placa lateral e a zona intermediária. Portanto, médio-lateralmente, é assim que funcionam as actividades mesodérmicas: Formação da mesoderme para-axial (que vai dar origem aos sómitos); A zona intermediária (que vos vai proporcionar uma aula diabólica, e vai dar origem a tudo quanto é urogenital); E a parte da placa lateral (que se divide em duas lâminas e depois vai dar às cavidades do corpo); (hoje só vamos falar da primeira e da terceira) Nota: A mesoderme somatopleurítica vai-se continuar com a lâmina dorsal da placa lateral; a mesoderme esplancnopleurítica vai-se continuar com a outra lâmina da placa lateral; Nota: o notocórdio só cresce no sentido cefálico; tem como limites atrás o nó primitivo, e á frente a placa pró-cordal. Apesar da linha primitiva ser toda posterior, para a frente é que há o notocórdio, e é só onde tem notocórdio, que se vai desenvolver o SNC. Agora estamos na 4ª semana, e vai acontecer um conjunto de alterações neste disco trilâminar, que vai fazer com que este adquira a forma de um embrião. A este período (da 4ª à 8ª semana), dá-se o nome de Delimitação, que ocorre concomitantemente com o período de formação da maioria dos órgãos, que trataremos depois noutras aulas, e que se chama período de Organogénese. Portanto este período de delimitação é consequência de duas coisas: por um lado, o aparecimento do SNC, nomeadamente da sua extremidade cefálica, que pesa muito e vai fazer com que a cabeça penda – pregueamento céfalo-caudal; e lateralmente, fruto do desenvolvimento dos sómitos, e do saco amniótico, que vai crescer descomunalmente que vai fazer a incorporação lateral; Agora será até ao fim da aula disto que vamos falar. Ao abrirem-se as lâminas da placa lateral, forma-se uma cavidade, que em oposição á cavidade exocelómica, se vai chamar Cavidade do Celoma Intra-embrionário (endocelómica ou celómica propriamente dita) (isto aqui já é dentro do embrião). O Intra-embrionário vai-se continuar com o extra-embrionário. E o que é que vai acontecer aos sómitos?.. os sómitos têm uma parte infero-medial, que vai dar origem aos derivados, que por sua vez vão formar o esqueleto, nomeadamente o esqueleto axial, que é o esclerótomo. E depois uma parte dorso-lateral, que se chama dermátomo primário, e depois miótomo. O dermátomo e o miótomo vão dar origem ao tecido conjuntivo todo. A pele era formada pelo ectoblasto. E depois têm a derme, e tudo quanto é tecido conjuntivo (músculo, tendões, aponevroses), que vêm do miótomo (são as partes intermédias). Aqui a endoderme vai dar origem às mucosas e ao tecido submucoso dos sistemas cavitados, nomeadamente o digestivo e o urinário. Do ponto de vista dinâmico: A cavidade exocelómica continua-se com a cavidade do Celoma Intra-embrionário – a dorsal vai-se continuar com a mesoderme somatopleurítica, e a ventral com a mesoderme esplancnopleurítica. E o que é que vai acontecer? O SNC vai crescer muito, nomeadamente a sua parte anterior, e vai fazer cair a cabeça. E o saco amniótico, fruto do crescimento dos sómitos, vai crescer muito lateralmente, e isso vai condicionar a formação do embrião, que ocorre do seguinte modo: reparem aqui a cavitação (e aqui está ainda um Celoma intra embrionário fechado, que depois abre. E aqui já se vê: o Celoma Intra-embrionário a continuar-se com o Celoma extra-embrionário. Porquê? Porque cresceu muito o saco amniótico, devido ao facto dos nossos sómitos serem cada vez maiores). E então o que é que acontece?.. Acontece que este saco que está vai ser abraçado por esta estrutura amniótica, que vai crescer. O saco vitelino vai ser abraçado pelo saco amniótico, e vai ficar aqui esta parte que vai dar origem ás cavidades do corpo (tendo em conta que a esplancnopleura vai dar origem a vísceras e que a somatopleura vai dar origem ás paredes). As cavidades do tórax são as pleuras e o frénico e a cavidades abdominal é uma cavidade peritonial – assim se formam, a partir da somatopleura, e da esplancnopleura. Depois vai haver, lateralmente, a delimitação, isto é, o saco amniótico a levar a somatopleura a abraçar a esplancnopleura, que está sobre o saco vitelino – pregueamento lateral. Ao mesmo tempo que ocorre este pregueamento lateral, há também um pregueamento antero-posterior (ou céfalo-caudal) fruto basicamente do crescimento do SCN ao nível da cabeça. Lateralmente é a somatopleura que vai englobar a esplancnopleura, ou seja, se vai formar as paredes do tubo digestivo primário, ao passo que, no céfalo-caudal, é a boca e o coração que se vão aproximar da cloaca (e que também contribui para incorporar dentro do embrião uma parte que pertencia ao são vitelino). O saco vitelino entretanto reduziu muito de tamanho, e fica separado da parte que foi introduzida dentro do embrião (neste caso o intestino primitivo, podia ser a alantóide) por um cordão, que é o cordão umbilical, (que têm uma importância grande até ao fim do primeiro mês, mas que depois vai ter outro destino e vão para a placenta). Há crescimento cefálico, a cabeça pende, o rabo também, e portanto há uma incorporação antero-posterior do saco vitelino. (esta incorporação leva à formação do intestino primitivo, ou melhor, a mucosa do tubo digestivo). É um pregueamento céfalo-caudal, que é acompanhado pelo primeiro descrito que é o pregueamento lateral. Isto é, a formação das cavidades do embrião é um fenómeno passivo, porque pesa a cabeça, porque os sómitos crescem muito e o saco amniótico também. É uma incorporação da endoderme dentro das paredes do corpo assim formadas (pregueamento céfalo-caudal e pregueamento lateral). Pregueamento céfalo-caudal + pregueamento lateral leva a que haja uma incorporação do saco vitelino dentro do embrião (que vai dar origem à parte mais profunda das vísceras, ou seja, aos derivados endodérmicos, que são as mucosas e as submucosas). A parede de uma víscera tem mucosa, submucosa, uma camada muscular e uma camada adventícia. Estas 3 últimas camadas são derivadas da mesoderme esplancnopleurítica. Ao passo que as paredes do corpo, isto é, a parte dérmica do tórax ou do abdómen, os músculos e a parte das cerosas que envolvem essa parede, são derivados da somatopleura. Entre a esplancnopleura e a somatopleura, ficam as cavidades celómicas, que são, nem mais nem menos, que a cavidade pleural(*1), a cavidade pericárdica, e a cavidade peritonial. Compreende-se agora, que é neste período da 4ª semana à 8ªa semana (quando se está a formar o SNC central, o tubo digestivo primário, quando este vai dar origem ao aparelho respiratório todo, quando uma parte do tubo digestivo participa na formação do aparelho urogenital, é neste período de Organogénese, em que a mulher muitas vezes nem sequer sabes que está grávida), que há uma maior probabilidade de se poder fazer sentir efeitos nocivos (quer externos, quer internos) que possam levar a malformações congénitas.
Anatomia Geral dos Ossos
Funções Principais dos Ossos
Suporte: ao esqueleto vão estar ligados de uma forma mais ou menos directa todas as vísceras, todos os músculos todas as estruturas moles que constituem o corpo humano que sem uma estrutura interna rígida naturalmente “não estariam no formato que nós estamos actualmente.”
Movimento: estão ligados a tecido adiposo do músculo o que permite que os segmentos do corpo humano se mobilizem o permitindo-nos avançar no espaço. É um mecanismo de locomoção.
Protecção: faz todo os sentido quando se pensa por exemplo nos ossos do crânio que é uma estrutura quase superficial, pese embora o facto de não ser um exoesqueleto porque a gente não vê o osso, mas tem uma óbvia função de protecção por causa da caixa estar praticamente fechada; o mesmo se passa ao nível do canal vertebral e do tórax.
Tudo isto é um endoesqueleto mas nós temos algumas estruturas que são vestigiais de exoesqueleto, como o é o caso do cabelo, de todos os pêlos do corpo humano, das unhas, e que nós ainda temos e que naturalmente nos dão alguma protecção.
– Armazenamento Mineral: é um local do corpo humano onde tudo o que são sais minerais estão localizados.
Hematopoesis : é o local do corpo humano onde vão estar armazenadas as células que vão produzir as células que circulam no sangue (os eritrócitos, leucócitos etc.). A medula óssea encontra-se, assim, dentro dos ossos estando desta forma protegida do exterior.
Constituição do Osso
O osso vivo é constituído por células que têm determinadas funções e são células com características particulares muito diferentes das do tecido muscular, do tecido conjuntivo, etc.
Essas células estão dispersas numa matriz. Essa matriz abundante no espaço intercelular é onde estão localizadas as estruturas que dão as características próprias aos ossos e que lhes conferem muita resistência e ao mesmo tempo alguma flexibilidade que se vai modelando e adaptando em caso de queda.
Essa matriz tem a composição ideal que permite a flexibilidade e ao mesmo tempo a resistência dos ossos. A matriz é composta 40% por material orgânico e 60% por material inorgânico. O material orgânico contém colagénio tipo II próprio dos ossos maduros e tem composição própria. A parte mineral é constituída por cristais de hidroxiapatite, nomeadamente fosfato de cálcio organizado em cristais de hidroxiapatite ligados às fibras de colagénio e que permite que o osso tenha as características supracitadas e que são fundamentais para que o osso exerça as suas funções.
No intervalo encontram-se os osteócitos que são células maduras do osso. São células cuja função é manter o osso. São sensíveis a todos os factores que interferem na variação das características do osso, nomeadamente variações hormonais, de vitaminas, de estados nutricionais. São células que funcionam como sensores e que vão ter de se adaptar de alguma maneira para manter a constância do osso. São as células pequeninas.
Osteoblastos Células maiores. São as células que formam osso, construtoras. E formam osso porque depositam a tal matriz óssea de colagénio e criam também condições próprias para que sejam depositados cristais de fosfato de cálcio e assim constroem o osso.
Tudo o que se passa ao nível do esqueleto, estrutura rígida, deve estar permanentemente em manutenção, remodelação e modificação. Como tal existem células responsáveis pela destruição que são os osteoclastos. São células grandes, multinucleadas que destroem osso para que os osteoblastos depositem osteócitos.
Axial
Esqueleto (cerca de 206 ossos)
Apendicular
Sabem que os ossos tal como os conhecemos podem organizar-se desta forma a que chamamos por ossos do esqueleto”conjunto de ossos em posição normal, e que é composto por segmentos que são distintos. Alguns ossos do esqueleto pertencem ao esqueleto apendicular enquanto outros pertencem ao esqueleto axial. O esqueleto axial é constituído pelos ossos da cabeça, coluna vertebral, costelas e esterno, ou seja aquilo que embriologicamente surge primeiro. Tudo o resto surge posteriormente em termos de evolução, e portanto, surge como apêndice à estrutura inicial daí o termo esqueleto apendicular.
De grosso modo o esqueleto apendicular traduz-se como os ossos do membro superior e os ossos do membro inferior.
Membro superior”ombro, braço, antebraço, mão
Membro inferior”osso da anca (osso + proximal), osso da coxa, osso da perna, osso do pé.
Todos os ossos têm em comum a sua estrutura e são constituídos por:
Osso Compacto” constituído por osso denso
Osso esponjoso ou trabecular” constituído por uma malha bastante apertada.
O osso compacto possui uma cavidade no centro onde se localiza a medula óssea. Já o osso trabecular é caracterizado por ter espaços pelo meio onde se localiza a medula óssea vermelha
No entanto à medida que se vai envelhecendo a medula óssea deixa de ser absolutamente vermelha na totalidade dos ossos e passa a ser substituída por medula óssea amarela, que já não tem células hematopoiéticas mas sim tecido adiposo o que lhe confere a cor amarelada. Assim nas pessoas existe medula amarela em praticamente todos os ossos excepto em alguns onde persiste sempre a medula vermelha. São exemplos disso os ossos ao nível do externo na parte anterior do tórax, ao nível da extremidade da epifíse proximal do fémur e do úmero, as cristas ilíacas, e ao nível das costelas. Todos os ossos são escondidos excepto o externo e a crista ilíaca que são muito superficiais.
Todos os ossos podem ser classificados em 4 grandes conjuntos: Ossos longos, curtos, chatos e irregulares.
1. Osso longo” é aquele cujo comprimento excede largamente quer a largura, quer a estrutura do osso.
Sem dúvida o osso mais complicado. Tem algumas particularidades do ponto de vista macroscópico. É constituído por três grandes regiões:
· Parte central, também designado de corpo ou diáfise
· Extremidade superior e inferior, também designada de extremidades proximais e distais ou epifíses. Diz-se, assim. que é constituído por uma diáfise e 2 epifíses.
No sítio em que a diáfise está em contacto com as epifíses existe uma zona que se chama metáfise- parte extrema da diáfise no ponto em que ela está perto das epifíses e é por definição o local onde é depositado o osso quando este está a crescer. É portanto a parte alargada onde se faz a continuidade com a epifíse.
A diáfise apresenta pouca quantidade de tecido esponjoso existindo, assim, uma cavidade medular preenchida por medula óssea. Por sua vez as epifíses apresentam osso compacto e osso trabecular onde as trabéculas se organizam de forma a permitir a maior distribuição de forças possível.
Epifíse proximal ou de pressão”saliência óssea na extremidade envolvida na transmissão das forças (peso)
Epifíse distal ou de tracção” inserção do ligamento onde todos os músculos se contraem.
2. Ossos curtos”exclusivamente no esqueleto apendicular. São ossos que por definição têm dimensões muito semelhantes entre si, não havendo nenhuma que predomine. Existem no entanto algumas excepções. São ossos dos segmentos proximais.
3. Ossos chatos” São chatos porque são achatados. Não são ossos planos. Têm uma dimensão, espessura, que é claramente inferior às restantes.
Diferem dos irregulares pela sua estrutura. Apresentam uma camada externa e interna de osso compacto extremamente espessa, rígida e compacta, daí a designação de tábua. Chama-se externa e interna porque os ossos chatos estão em regra em torno de cavidades, dependendo a sua designação se está mais próxima ou afastada do centro da cavidade. No meio desta estrutura existe tecido esponjoso ou trabeculado, que tem as mesmas características que nos irregulares e que nos curtos mas com a particularidade de ser produzido por veias de grande calibre que estabelecem a comunicação entre um lado e o outro do osso.
4. Ossos irregulares”Ossos quer do esqueleto axial, quer do apendicular. São ossos que não cabem em nenhuma das outras definições como é o caso das vértebras e a maior parte dos ossos do crânio
São constituídos por osso esponjoso com uma camada muito fininha de osso compacto.
Podem ter um subtipo – ossos pneumáticos”Ossos esponjosos em que o tecido trabecular é substituído por cavidades cheias de ar, cavidades essas que comunica com o exterior de alguma maneira. Estes são os ossos onde estão contidos os seios perinasais.
Ossos Sesamóides”Ossos curtos que estão localizados nas espessura dos tendões. Um exemplo é a rótula ao nível do joelho.
Ossos acessórios ou supranumerários” não são muito importantes.
Fémur” osso longo com aspecto característico ao nível da epifíse proximal e distal. Apresenta uma camada de osso compacto que envolve uma quantidade massiva de osso esponjoso. Mas ao nível da diáfise encontra-se um buraco revestido por uma camada externa de osso compacto que também pode ser chamado devido ao seu aspecto de porção cortical do osso. Pode ter um bocadinho de tecido trabeculado a rodear um buraco denominado cavidade medular e que é preenchido por medula óssea.
As extremidades estão envolvidas na transmissão de forças de forma que estas sejam transmitidas de forma dispersa pela totalidade da superfície articular, daí que a extremidade seja constituída por osso trabeculado.
Aspectos particulares dos ossos ( permitem distinguir uns ossos dos outros) ” acidentes anatómicos que podem ser saliências ou depressões. Tanto umas como outras podem ser arredondados ou de forma linear e têm um nome variável que tem a ver com a sua forma e com a sua dimensão. São estas nomenclaturas que permitem saber o que é um tubérculo, uma espinha, uma tuberosidade, uma apófise, um canal ou um buraco.
o tecido esquelético é composto pelos tecidos que fazem parte do esqueleto”osso e cartilagem.
O tecido esquelético tem origem a partir do mesênquima que é tecido conjuntivo; este tecido conjuntivo consegue passar a osso por uma de duas vias:
Pelo processo de ossificação endocondral ( o mais comum). Este é o processo por que se ossifica a grande maioria do esqueleto ósseo. Os ossos passam de tecido mesenquimatoso a cartilagem e a cartilagem vai dar osso .Há portanto um passo intermédio que é a presença de cartilagem que não está presente no início nem no fim.
A outra via é o processo de ossificação intramembranoso. Aqui o tecido mesenquimatoso dá origem directamente a osso, ou seja não existe o passo intermédio de passagem a cartilagem.
Todo o esqueleto resulta de ossificação endocondral com excepção dos ossos da calote craniana (totalmente intramembranosa) ou seja da abóbada craniana, ou seja da parte superior do crânio e não dos ossos da base do crânio, também a clavícula, e também a maxila que apresenta ossificação parcialmente intramembranosa.
Ossificação intramembranosa ” inicialmente temos células mesenquimatosas com capacidade de diferenciação (osteoprogenitoras) que a dada altura se diferenciam em osteoblastos. Estes são pluripotenciais e começam a inchar e a ficar mais redondos e a produzir colagénio que se vai interpor entre as células que ali estão. A matriz óssea quando não está ossificada chama-se osteóide.
A dada altura as células dos osteoblastos têm a capacidade de produzir uma enzima (a fosfátase ácida) que leva à deposição de cristais de cálcio (que não é fosfato de cálcio mas óxido de cálcio). Logo, o tecido deixa de ser mole e passa a ser rígido pois passa a ter cálcio lá dentro. Este não é um processo de ossificação mas sim de calcificação pois há deposição de cálcio que lhe dá rigidez mas não lhe dá a função que um osso deve ter.
A deposição do óxido de cálcio vai encarcerar alguns dos osteoblastos no seu interior que se vão transformar em osteócitos. A rigidez e a produção aumentada de osteóide numa estrutura que não é vascularizada no início vai levar a que as células degenerem e que sejam reabsorvidas. Sempre que acontece um processo de degenerescência é como se fosse um processo inflamatório e implica uma reacção que em regra é vascular e que arrasta vasos para o seu interior. Nesta primeira fase em que só temos osteóide, mesênquima e células que já são da linha dos osteoblastos e dos osteócitos havendo uma invasão vascular que é de extrema gravidade pois vai trazer mais uma vez osteoblastos do exterior, vasos sanguíneos e osteoclastos que vão actuar sobre o mesenquima e vai destruí-lo para formar cavernas onde os osteoblastos vão produzir osso maduro (que mais a frente vamos ver o que é).
Ossificação intercartilagínea ” é a mais complexa pois tem um passo intermediário que leva à formação de cartilagem. As células mesenquimatosas vão ficar profusamente condensadas , começam a proliferar e vão diferenciar-se em condroblastos, que são células equivalentes do tecido cartilaginoso aos osteoblastos do tecido ósseo, os quais vão produzir uma matriz que é diferente da do tecido ósseo e que é a matriz intercartilagínea e levar a formação de um modelo ósseo de forma cartilagínea.
Numa dada altura do nosso desenvolvimento por volta do 2º mês temos um esqueleto que é feito de cartilagem, em que os ossos que temos são modelos cartilagíneos dos ossos do adulto. A cartilagem vai crescer por proliferação intersticial.
Cartilagem ” A cartilagem é tecida conjuntiva com alguma regidez, resistente constituída por condrócitos que se desenvolvem a partir de condroblastos. implantados numa matriz intercartilagínea.
. A cartilagem não é vascularizada. Quando esta é invadida por vasos transforma-se em osso.
O tecido ósseo é rígido e só cresce por um processo de deposição, ou seja, de deposição de tecido ósseo numa superfície que está livre (não cresce no interior). Ao contrário, a cartilagem cresce por aposição ou por proliferação intersticial – multiplicação das células por sucessivas divisões dentro da própria estrutura da cartilagem.
Tudo o que é cartilagem, excepto as articulações é envolvido por uma membrana que se chama pericôndrio. Os ossos são revestidos por uma membrana que se chama periósseo.
Na membrana do pericôndrio que está a volta do modelo cartilagíneo do osso, os condroblastos diferenciam-se em osteoblastos e passam a produzir osso, formando um colar periostal à volta do osso. É um bom exemplo o osso longo, em que ao nível da sua diáfise e ao nível do bordo temos um sector cartilagíneo no meio e uma carapaça de osso fininho na periferia.
O colar ósseo dificulta a difusão de nutrientes para dentro da cartilagem que a esta altura ainda não tem vasos e nervos e as células interiores mais centrais vão ser as mais afectadas pois a difusão é mais difícil. Em consequência deste deficiente suporte nutricional as células vão aumentar de tamanho, vão murchar, ficar mais redondas e vão diferenciar-se em osteoblastos que passam a produzir um matriz osteótica que é calcificada (deposição de cristais de cálcio pelo processo já referido anteriormente).
Numa dada altura do nosso desenvolvimento deixamos então de ter só modelos cartilagíneos e passamos a ter modelos cartilagíneos que estão envolvidos ao nível da diáfise por um colar periostal do osso que tem uma região bem no centro onde se está a formar osso –temos então um colar periostal e um centro de ossificação primário.
Centro de ossificação primário → Primeiros a aparecer no corpo humano o que ocorre até ao 4º mês do desenvolvimento intra-uterino e em regra entre o 2º e o 3º mês. É o centro de ossificação que promove a ossificação da diáfise dos ossos longos. Os ossos curtos e ossos irregulares não ossificam por ossficaçaõ primária nem secundária. Pura e simplesmente ossificam. Os ossos chatos ossificam por ossificação intramembranosa.
Centro de Ossificação Secundário → consiste na ossificação das epifíses. As epifíses proximais e as distais podem ter um ou mais centros de ossificação ou podem até não ter nenhum ( metacarpos e metatarsos) Surge mais tarde perto do nascimento ou mesmo durante o nosso desenvolvimento (na adolescência e mesmo alguns anos depois ainda existem )
Estes centros de ossificação aparecem e desaparecem mais tarde nos homens do que nas mulheres, razão pela qual os homens são em geral mais altos do que as mulheres.
As epifíses férteis são as epifíses que mais contribuem para o crescimento do osso em comprimento que são em regra as epifíses onde surge o primeiro centro de ossificação secundário que são também aquelas cujo centro desaparece mais tarde. Logo contribuem mais para o crescimento do osso.
Como é a que contribui mais para os vasos que entraram na parte central da diáfise, se for esta a crescer mais, acabam por ocupar no adulto uma disposição irregular; em vez de estarem dispostos perpendicularmente em relação ao osso. Estes estão inclinados para um lado e a apontam para o lado da epifíse não fértil.
Temos osso de epifíse, osso de diáfise e no meio uma cartilagem que se chama disco epifisário (também chamado de cartilagem de crescimento) e que tem como função permitir que o osso longo cresça em comprimento.
Esta cartilagem permite que se forme osso numa direcção. A epifíse vai crescendo e vai empurrando o disco epifisário. . Enquanto persistir cartilagem de crescimento o osso está a crescer.
Numa dada altura está ossificada a diáfise, está ossificada a epifíse, excepto na parte superficial onde existe cartilagem articular e o disco epifisário.
A metáfise- é a parte mais extrema da diáfise e é sempre uma estrutura óssea. É o sítio da diáfise onde está a ser depositado o osso que se está a formar. É sempre adjacente ao osso que se está a formar.
À medida que as células da cartilagem vão proliferando ficam numerosas células no seu interior e elas começam a degenerar quando têm suporte nutritivo, acabam por morrer e vamos ter uma zona hipertrófica onde se deposita óxido de cálcio acontecendo o centro de ossificação. Toda esta zona vai ser destruída pela presença dos osteoclastos que existem ao nível do osso maduro da diáfise e vão levar à ossificação da região.
Os ossos longos têm uma cavidade medular onde a actividade osteoclástica é muito acentuada e a osteoblástica é menos acentuada. (a cavidade existe porque o osso que lá estava foi removido).
Entre uma epifíse e uma diáfise o osso é depositado na parte mais extrema da diáfise e não no sentido da epifíse. Quem cresce é a diáfise e não a epifíse.
O osso longo cresce por ossificação endocondral excepto no que diz respeito ao aumento da largura e da espessura das diáfises em que o crescimento ocorre por deposição e transformação directa de células do tecido conjuntivo em osteoblastos (processo semelhante ao intramembranoso em que não há formação de cartilagem e há passagem directa de tecido conjuntivo para osso).
O osso que acaba de se formar é um osso imaturo e chama-se entrançado. É o primeiro osso a ser formado no decurso do desenvolvimento. O osso que se forma em distingue-se do maduro porque as fibras de colagénio em vez de estarem dispostas ordenadamente e paralelamente estão anarquicamente, estão metidas umas com as outras, entrançadas entre si.
Vantagem: Permite que as forças se dispersem em todas as direcções pelo que os ossos não se partem.
Desvantagem: Têm menos resistência e menos força.
Sempre que há traumatismos, inflamações ou fracturas de ossos ocorre a mesmo processo. Deposita-se osso entrançado, os osteoclastos vão lá e removem o osso entrançado e com eles vão também os osteoblastos que promovem a deposição organizada de osso e de colagénio agora de uma forma muito ordenada, lamelar. As lamelas dispõem-se como placas como no osso trabecular ou dispõem-se de uma forma concêntrica.
O osso lamelar é a estrutura do osso maduro que pode ser do tipo compacto quando a organização é em cilindros concêntricos e que se chamam sistemas de Havers ou esteônios; ou na forma de placas que se dispõem, que se entrecruzam, que se dividem e que se misturam formando osso esponjoso.
Os ossos longos têm uma cavidade medular onde a actividade osteoclástica é muito acentuada e a osteoblástica é menos acentuada. (a cavidade existe porque o osso que lá estava foi removido).
Na parte periférica do osso longo existem umas lamelas que circundam a totalidade do osso e que se chamam lamelas circunferenciais são as tais que são formadas por ossificação intramembranosa a partir de osteoblastos que se diferenciam a partir da camada mais profunda do periósseo.
Vascularização
“Em paralelo com a inervação temos a vascularização”
“É importante conhecer as estruturas vasculares, a organização da sua parede, para que é que ela serve, a organização anatómica dos cortes histológicos. É importante saber distinguir pelas características anatómicas, histológicas, uma artéria de uma veia.
Todo o corpo humano é irrigado por um sistema vascular, que em boa verdade é constituído por duas “âncoras”: a circulação periférica e a circulação pulmonar (dois circuitos fechados que não têm comunicação com o exterior de forma clara).
A circulação pulmonar é a que sai do coração, vai aos pulmões e volta ao coração, estando ligada à oxigenação do sangue; a circulação periférica tem a ver com a condução do sangue para a periferia, para levar oxigénio às células e trazê-lo novamente ao coração.
Em paralelo com este sistema vascular há um sistema linfático. Quando falamos de sistema vascular estamos a falar de vasos, estruturas de forma tubular, com uma parede e que são ocas, portanto, falamos de vasos do sistema arterial e venoso e do sistema vascular linfático. No sistema linfático não circula sangue, mas circula linfa, que é de algum modo algo que tem a ver com o plasma sanguíneo, com mais alguma coisa associada (leucócitos, por exemplo).”
(neste momento da aula foi mostrado uma imagem do Netter representativa da vascularizaçao de todo o corpo humano)
“Se vocês olharem vêem que o corpo humano tem montes de artérias, mas tem mais veias que artérias não é? Desde já concluímos então que temos mais sangue no compartimento venoso que no arterial, o que tem a ver, por exemplo, com a dimensão das veias.
3/4 do sangue encontra-se nas veias. Do coração, a bomba central, sai apenas uma artéria, a aorta, mas chegam duas veias, as veias cavas superior e inferior, portanto, enviamos sangue para a periferia através de uma única artérias, mas eles retorna ao coração através de duas veias”
Em relação às artérias…
“As artérias começam de uma forma relativamente simples na parte central, sendo que se vão dividindo para a periferia em vasos cada vez mais pequeninos.
(imagem da vascularização do membro superior)
As artérias mais centrais, mais próximas do coração são maiores, sendo que depois se vai dividindo em ramos, progressivamente para a periferia, ou seja, da zona central para a periférica, há um aumento significativo do número de vasos, do número de artérias.
É também possível observar que as artérias centrais de maior calibre possuem uma parede mais espessa, espessura essa que vai diminuindo gradualmente assim que nos aproximamos da periferia, acompanhada pela diminuição do diâmetro e do calibre dos respectivos vasos. Diminuem proporcionalmente mais em calibre do que diminuem em diâmetro, uma vez que a parede se torna mais espessa, não é que a espessura aumente (isso não acontece!) mas numa relação de proporcionalidade torna-se maior. Daqui se conclui que as estruturas periféricas são proporcionalmente mais vascularizadas que as estruturas centrais.”
“O mesmo se passa com as veias, uma vez que elas andam muito perto das artérias (pois encontram-se unidas por tecido conjuntivo), têm praticamente o mesmo nome, sendo as relações muito semelhantes também. As veias possuem uma parede menos espessa que as artérias e um calibre proporcionalmente maior, pese embora o facto de quando olhamos para elas do lado exterior parecerem de diâmetro semelhante; esta é a grande diferença entre veias e artérias. ”
“As artérias dão ramos colaterais (ramos que vão surgindo lateralmente no decorrer do percurso do vaso, de menor calibre que a artéria que lhes dá origem), até chegar uma altura (falando em relação à artéria axilar) em que acaba por se dividir dicotomicamente em ramos terminais, menores cada uma delas em relação à artéria mãe, mas que em conjunto formam um vaso de maior calibre que a artéria mãe.
Já as veias não têm ramos, têm tributárias. É uma questão de funcionalidade, uma vez que as veias começam na periferia e vão convergindo para terminar numa veia só (as veias cavas); quando dois vasos se juntam para formar uma veia, estes dois vasos são chamados as tributárias da veia. Há ainda que fazer distinção entre veias superficiais e veias profundas, sendo que no geral as veias são estruturas mais superficiais que as artérias, o que fica comprovado pela observação das varizes nas pernas das senhorasJ
Na parte central do corpo, cada artéria é acompanhada por uma só veia, enquanto que na parte periférica, em regra, cada artéria é acompanhada por duas veias. Estas veias encontram-se ligadas entre si por uma data de canais que se dispõem transversalmente sobre a artéria; estas veias chamam-se veias comitantes; existem aos pares e estão unidas ao longo do seu trajecto por comunicações transversas, fazendo a drenagem dos tecidos periféricos.”
(imagem da articulação do cotovelo)
“Compreenderam, também, a razão pela qual as veias e as artérias passam pelo lado flexor das articulações (não possuem flexibilidade suficiente para se encontrarem no lado extensor, o que faria com que rebentassem), andam muitas vezes próximas dos ossos, embora se encontrem separadas por tendão, ou por músculo ou por fáscia.”
“Em secção uma artéria tem aquela forma circular; já as veias possuem uma forma irregular, uma vez que colapsam facilmente, sendo que o tecido conjuntivo que as envolve a elas e às artérias, evita o colapsar constante das mesmas.
Para além desta funcionalidade, existem algumas outras ligadas à relação veia artéria, nomeadamente o facto de a pulsatilidade das artérias ajudar as veias a enviar o sangue para a parte central, e a questão de existirem trocas de calor a este nível; à medida em que nos afastamos do coração as artérias vão diminuindo de calibre e embora a sua parede vá ficando proporcionalmente mais espessa, é de facto mais pequena que na parte central, o que faz com que a temperatura do sangue vá diminuindo em relação à periferia, o que faria com que o sangue chegasse ao coração, conduzido pelas veias, gelado. Tal não acontece, uma vez que, à medida que as artérias vão perdendo temperatura, esta é ganha pela veia, ou seja, o sangue arterial à medida que se afasta do coração diminui a temperatura, mas o venoso à medida que se aproxima do coração aumenta a temperatura, o que faz com que o sangue entre no coração com a mesma com que saiu. Esta é a principal implicação do facto de as artérias andarem ligadas às veias, o que permite manter a temperatura corporal.”
“A maior parte das vezes as artérias e as veias andam agarradas entre si é certo, mas andam agarradas a um nervo, através de tecido conjuntivo laxo, numa estrutura denominada feixe vasculonervoso ( que possui uma artéria, um nervo associado e uma ou duas veias, tendo em conta se nos estamos a referir a uma zona central ou periférica).”
“As artérias e as veias são semelhantes em termos de estrutura, uma vez que ambas são constituídas por três camadas, sendo que nos vasos as camadas se denominam túnicas. As túnicas são: a túnica externa, a média e a interna, nomenclatura que faz sentido uma vez que estamos perante um vaso, uma estrutura cavitária.
A túnica interna é feita basicamente por endotélio (conjunto de células que reveste todo o sistema vascular e com o qual o sangue está em contacto). Quando o sangue está em contacto com este endotélio coagula.
A túnica média é constituída por fibras musculares, fibras elásticas, elastino e algum colagénio. Esta túnica é muito espessa nas artérias (que lhes permite manter uma parede própria) e muito fininha nas veias, sendo que nas artérias varia conforme a sua localização.
A túnica externa ou adventícia, é um tecido que envolve as outras duas camadas e que liga os vasos aos tecidos adjacentes. É muito importante nas artérias, uma vez que na adventícia caminham nervos (vasa nervorum, nervos dos vasos) que se dirigem às artérias, assim como vasos que irrigam a parede da artéria (vasa vasorum, vasos dos vasos), uma vez que só a parte interna da artéria é irrigada directamente pelo sangue transportado pela mesma, tudo o resto é irrigado por vasos da sua parede. Nas veias também existe este sistema vasa vasorum, na parte superficial, embora seja menos importante que nas artérias.
As veias periféricas apresentam um arranjo especial do seu endotélio, uma projecção especial para o seu interior de uma dupla camada de endotélio, que é reforçado por fibras de elastina, ou seja, as válvulas das veias. O sangue sobe por contracção muscular e quando os músculos se deixam de contrair veia abre, o que iria provocar um refluxo sanguíneo; isto não acontece uma vez que as válvulas fecham e na próxima contracção muscular volta a subir mais um bocadinho.”
“As artérias que se encontram mais próximas do coração têm como função conduzir (artérias de condução) o sangue a todas as partes do corpo. Estas possuem basicamente na sua túnica média lamelas de fibras elásticas, que são muito distensíveis e que têm uma actividade única; quando o coração ejecta o sangue distende a artéria, sendo que quando o coração está em diástole a artéria encolhe. Estes movimentos permitem que o sangue chegue à periferia como um fluxo continuo. As mudanças morfológicas que irão decorrer daqui para a frente irão ser ao nível da túnica média, nomeadamente na quantidade de músculo liso e fibras de elastina presentes.
As artérias seguintes são as mais numerosas no corpo humano (ramos das artérias anteriores), sendo aquelas que levam o sangue para os músculos, órgãos, pele; são portanto artérias de distribuição,e são histologicamente musculares, ou seja, a sua camada média é predominantemente composta por fibras musculares. Como vaso enervado, ela tem a capacidade de se distender ou contrair por forma a controlar o fluxo sanguíneo.
As próximas artérias são muito parecidas com as anteriores, mas são mais pequenas e possuem uma camada média ainda mais espessa; são designadas vasos de resistência, sendo estas artérias que se contraem para que o sangue que chegue à fase seguinte da rede vascular, os capilares que são bastante frágeis, lá chegue com uma pressão quase nenhuma e assim posso fluir através dos capilares sem estragar as paredes dos ditos. Fazem resistência ao sangue, sendo responsáveis por grande parte da nossa tensão arterial.
A seguir temos os capilares que são genericamente designados como vasos de troca, aqueles cuja função é assegurar que o sangue consegue passar para os tecidos o oxigénio, os nutrientes, as hormonas, etc e consiga remover os resíduos, o dióxido de carbono (no fundo, são os vasos “mor” da questão, todos os outros são meros vasos de condução, com maior ou menor capacidade de controlo do fluxo sanguineo).
Os capilares têm uma única camada, muito fininha, não têm camada muscular, possuindo apenas uma túnica interna (endotélio). Nos capilares cabem por definição os capilares, os sinusóides (primos dos capilaresJ) e as vénulas pós capilares, sendo este conjunto designado por microcirculaçao, local onde ocorrem todas as trocas com o exterior.”
“Existem diferentes tipos de capilares.
Os capilares que existem em praticamente todo o corpo designam-se por capilares fenestrados; a própria célula é perfurada por poros, fechados por diafragmas, que permitem que haja uma troca mais do interior para o exterior. Estes vasos existem em locais onde se dão grande trocas como por exemplo no rim, no intestino delgado, nas glândulas.
Ora, num sitio em que necessitemos de ter uma permeabilidade ainda maior, deixamos de ter capilares fenestrados e passamos a ter capilares de grandes dimensões, mais largos, tortuosos, com uma parede que é praticamente um crivo, com buracos por todo o lado, os poros, sendo que estes vasos se chamam sinosóides, são variantes de capilares noutros órgãos; existem na … medula suprarenal, glândula suprarenal e medula óssea.”
(foi mostrada uma representação esquemática de um sistema porta)
“Isto que aqui vêem é uma variante do que existe no corpo humano, chama-se sistema porta e foge às regras normais ( artéria»» capilar»» veia). Existe um no fígado (sistema porta hepático) e um no cérebro.
Um sistema porta é por definição um sistema onde uma rede de capilares se encontra interposta entre duas veias. A artéria origina uma rede de capilares que se une para formar uma veia, que por suja vez forma uma nova rede de capilares e só depois dará origem a uma veia “normal” para dar seguimento ao rumo dos acontecimentos.
Este mecanismo, tendo em conta os sítios onde existe, tem como função a necessidade de fazer a transferência de alguns produtos.”
“As artérias às vezes anastomosam-se, ou seja, em vez de termos artéria, capilar e veia, às vezes as artérias juntam-se com as vizinhas o que é útil quando por vezes uma artéria sofre trombose, a outra tem a capacidade de suprir a falta dela, sendo que se junta de uma de três maneias: ou convergem (anastomose de convergência), ou junta-se uma da direita com uma da esquerda (anastomose transversa), o outro tipo de anastomose é especial.
Ora, por vezes é útil que o sangue não chegue ao capilar ou então que chegue demais… passo a explicar: quando está muito frio é fundamental que eu mantenha a temperatura do corpo humano, para isso mantenho o sangue numa posição mais central; o contrárico acontece numa situação de esforço físico em que é necessário recrutar o sangue para a periferia. Em ambos os casos há a referência a anastomoses arteriovenosas que são de dois tipos. Supondo-se a anastomose de uma artéria pequenina com uma veia de semelhante tamanho, numa união que não dá ramos e se encontra envolta por músculo; quando este passo fecha, o sangue continua pela rede capilar e depois volta pela veia
; quando está frio, por exemplo, o vaso abre e como tudo aquilo que está perifericamente tem menos pressão interior, o sangue migra preferencialmente para ele, não irrigando a rede capilar.
Noutras circunstâncias esta comunicação é feita um bocadinho mais à frente, mais perto do capilar, sendo que se encontra um vaso interposto pelo meio, o chamado canal preferencial ou meta arteriola.”
O que difere nos dois tipos de anastomoses arteriovenosas?
“Na primeira, há a possibilidade de evitar que o sangue passe para a rede de capilares, uma vez que é feita mais perifericamente; no caso das meta arteriolas os vasos são muito fininhos (e há capilares a emergir da anastomose) e o controlo desta questão é muscular (acção esfincterica, esfincteres pre-capilares) e não por variação de pressão. Quando o esfíncter se contrai o sangue passa pelo canal preferencial, sendo que quando não se contrai o sangue passa pela rede capilar.”
Vou tentar explicar-lhes de uma forma que espero que seja clara, mas que seguramente é sucinta aquilo que se passa em termos daquilo que é importante vocês conhecerem neste momento em termos da estruturação: como são os vasos, como é que eles se distribuem e da enervação de todas as estruturas somáticas.
Ao estudar estes assuntos no Gray terão de ter algum critério selectivo na pesquisa e na procura das coisas que têm de estudar, pois este contém informação que não será necessária.
Vou-lhes falar hoje basicamente de sistema vascular e sistema nervoso. E vou começar pelo sistema nervoso, só porque eu acho que vocês têm talvez um bocadinho mais de dificuldade em compreender o que é importante nisto e como eu espero que estejam mais acordados agora do que daqui a bocadinho, vamos começar por aí.
Sistema nervoso
O sistema nervoso, como vocês sabem, isso acho que já sabem, é constituído por duas grandes divisões: o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico.
O sistema nervoso central, é o que está aqui representado: é o cérebro e a medula, medula espinhal, seu nome próprio, que ocupa o canal vertebral, que já conhecem, ao nível da coluna vertebral, que já está vista há algum “bocado”. É portanto esta estrutura mais esta alongada que nos interessa particularmente, isto é, tudo isto que eu estou a dizer. O sistema nervoso central vai ser objecto de uma disciplina que vocês terão para o ano, que se chama neuro-anatomia, que lhes consumirá os neurónios.
Sobra-nos, portanto, o que não faz parte da disciplina de neuro-anatomia, que é o sistema nervoso periférico, que é tudo o que sai para o exterior, quer da cavidade craniana, quer do canal vertebral. E esse que sai para o exterior, o sistema nervoso periférico, inclui dois grandes grupos de estruturas: os nervos cranianos e os nervos raquidianos, que é aquilo que está descrito no vosso livro como spinal nerves, que são nervos espinhais, mas isso não é bem um termo português.
(Sempre que eu passo por esta aula faço aqui um parêntesis para acrescentar que nervo raquidiano é um nome oficial, mas que é sinónimo de nervo espinhal, tal como está escrito no vosso livro, porque para o ano quando forem inquiridos sobre esta questão já ninguém se lembra do que nós dissemos aqui hoje e eu passo sempre uma vergonha monumental, porque parece que não estive aqui uma aula a falar sobre este mesmo assunto, portanto memorizem que nervo raquidiano é o mesmo que nervo espinhal.)
Os nervos cranianos saem do cérebro e saem através do buraco da base do crânio e vão distribuir-se à cabeça e um bocadinho ao pescoço. Porque têm os seus núcleos de origem dentro desta parte do sistema nervoso central, que vocês não conhecem e que é muito complexa, evidentemente esses nervos cranianos vão ser dados para o ano com sistema nervoso central e, portanto, eliminamos assim 12 pares de nervos, o que é um grande alívio para este ano e uma grande complicação para o ano que vem, mas isso já não é connosco. hmm?
E sobram-nos, portanto, os nervos raquidianos, que são 31 pares de nervos raquidianos e que vão sair do canal vertebral através dos buracos intervertebrais e que se vão distribuir ao resto do corpo humano do pescoço para baixo, está claro?
Estes nervos de que vos estou a falar são assim de grosso modo, nervos somáticos. Enervam as estruturas musculares, ósseas, articulações, a pele… eu estou a falar, portanto, do sistema nervoso de relação. Já lhes falo daqui a bocado de um outro aspecto particular que é importante ter em atenção, mas que vamos depois abordar com mais detalhe na segunda parte, hoje. Portanto, é neste conjunto de estruturas que aqui está representado que nós vamos concentrar-nos durante esta 1ª metade da aula.
Nervo VS tendão
Isto é um diagrama, mas se olharem para isto que aqui está, é de facto uma imagem recolhida de um cadáver, e estamos numa axila e serve apenas para lhes mostrar que estas estruturas que vocês estão a ver aqui, que são assim compridinhas (e bem grosseirinhas),com um aspecto um bocadinho nacarado e menos brilhantes que os tendões, aquilo são nervos, são os nervos periféricos que nós vamos analisar este ano. Hmm? Numa 1ª observação vocês ficam sempre assustados, claro, eu também fiquei quando estava no vosso lugar. É que aquilo assim, à 1ª vista não é dramaticamente distinto de um tendão, mas um tendão, é claro, nalgum ponto há-de estar agarrado a um músculo e os nervos não estão. A cor também não é bem igual; o tendão é um bocadinho mais esbranquiçado e tem um aspecto mais brilhante. Estes são um bocadinho mais amarelados, a fazer justiça aos atlas que pintam os nervos de amarelo, mas não é dramaticamente, não são amarelos, são esbranquiçadinhos, têm um aspecto pouco brilhante, têm uma consistência que não é de tendão. Observamos os nervos sem os arrancar, para percebermos o que é um tendão (e o que é um nervo), é fácil de ver, para perceberem a consistência do nervo e passado uma semana toda a gente saber o que é um nervo ao olhar para ele.
Portanto neste aspecto que vocês vêm aqui, estruturas esbranquiçadas, sob o ponto de vista estrutural, é isto que aqui está, isto é um corte transverso, ou seja, se eu for a este pavimento e cortar transversalmente, esta é a imagem que a gente tem a seguir, este aspecto que aqui está. E que vocês quando olham para isto, o que concluem é que (o esquema em si não é) dramaticamente diferente daquilo que a gente esteve a falar na última aula sobre os músculos, a anatomia é um bocadinho monótona, repete-se muito e o que vocês vêm é o nervo cercado perifericamente por uma membrana, que se chama o epinervo, que envia alguns septos para separar estes fascículos de fibras nervosas, septos esses que definem aquilo que se chama perinervo. E depois a partir daqui saem mais septos para separar as fibras nervosas individuais e que constitui o endonervo, à imagem e semelhança do que a gente tinha falado para os músculos, portanto a nomenclatura passa a ser rigorosamente igual. Portanto o nervo é formado por fascículos, cada fascículo tem um grupo variável, com maior ou menor nº de fibras nervosas e tudo isto é envolvido por tecido conjuntivo, que forma estas 3 grandes bainhas. Têm a particularidade de manter as fibras nervosas juntas, evidentemente, e ao mesmo tempo de as separar, este tecido conjuntivo leva consigo vasos, alguns vasos [é complexa a interpretação dos nervos], alguns são vasos intrínsecos, que vão desde a origem até à sua terminação e outros vasos vêm de fora, mas no seu conjunto formam um enredo vascular que vai nutrir meticulosamente todo o nervo, desde a sua origem até à sua terminação, o que é extremamente importante. Todos os nervos periféricos se iniciam ao nível da medula espinhal, mas alguns têm uma extensão imensa, imaginam vocês que o nervo que vai dirigir-se para o pé e que começa ao nível da região lombar tem “apenas” o tamanho e comprimento da nossa perna, não é? São portanto muito compridos, têm de ser nutridos de alguma maneira e isso é garantido a partir deste tipo tecido conjuntivo que os envolve. Junto a este tecido conjuntivo caminham também vasos linfáticos [está agitada, não está?(a porta bateuJ) que engraçado! É bom para a gente acordar]. Estes vasos linfáticos fazem, portanto a drenagem linfática desta região e que lá chegaremos, lá analisaremos esta questão a devido tempo.
Tipos de neurónios
Basicamente vocês sabem que o sistema nervoso central é constituído por células e fibras, não é? Existem diferentes tipos de neurónios, não é da minha competência estar-vos a explicar isto, mas vou mostrar-vos os neurónios que vamos ter de conhecer hoje. Tem aqui este tipo de neurónio que se chama multipolar, que vocês compreendem, tem aqui o corpo celular com uma data de neuritos ou prolongamentos celulares a emergir do corpo celular, razão por que se chama multipolar, e temos este que também nos interessa particularmente hoje, de onde vocês vêm o corpo celular do qual sai um só prolongamento e que depois a dada altura se divide num prolongamento periférico e num prolongamento central… Num prolongamento central, ponto final. Vocês sabem que nos neurónios, este conjunto de prolongamentos que vai ter ao corpo celular e que, funcionalmente leva informação para o neurónio tem a designação dendritos, como vocês sabem. Nesta faculdade vão aprender outras nomenclaturas para isto, pode haver outro tipo de discussão mas aqui chamam-se dendritos; e depois sai daqui um só prolongamento, em regra de dimensões mais finas, que é o axónio, que conduz a informação que foi naturalmente analisada, integrada e armazenada pelo neurónio para o seu destino, qualquer que ele seja, certo?
Estes são outro tipo de neurónios, os unipolares, que durante muito tempo se designaram pseudounipolares, porque têm um prolongamento só, que depois se divide em dois, em boa verdade temos um prolongamento periférico que vai captar a informação que é recebida e vai enviar para o neurónio e, portanto é funcionalmente um dendrito e depois temos um prolongamento central, que vai enviar informação para outras áreas do sistema nervoso central e que portanto é funcionalmente um axónio. Isto é importante, compreenderam isto até aqui? Porque é importante para aquilo que eu lhes vou contar a seguir.
E onde é que estes neurónios estão localizados? Os que nos interessam particularmente ao longo deste ano.
O que estão a ver aqui é um corte horizontal de uma medula espinhal e que vocês, não sei, estão a ver aqui duas metades, a direita e a esquerda, eventualmente, com os sulcos que aqui estão representados, um anterior, um posterior, um anterolateral e um posterolateral, que vocês também vão dar para o ano e parece-me que vocês conseguiram ler o que aqui está, é que tem uma zona central designada por substância cinzenta da medula espinhal que aqui está pintada de castanho, mas nas peças a fresco vocês conseguem ver isto bem e uma zona periférica designada por substância branca. A substância cinzenta é sempre uma região, em todo o sistema nervoso central, onde predominam os corpos celulares e a substância branca onde predominam os seus prolongamentos, designadamente os axónios e é branca porque os axónios estão envolvidos por bainhas, células que protegem os axónios e facilitam e aumentam a sua velocidade de condução e que são as bainhas de mielina, que são brancas, não é? E portanto temos neurónios concentrados aqui e fibras concentradas aqui. Sabem também que a substância cinzenta é descrita em termos anatómicos como sendo formada, em termos longitudinais, se repararem neste prolongamento anterior, se conseguirem imaginar, ela forma uma coluna, não é? É a coluna anterior da medula espinhal. Quando num corte, tal como aqui está, que é em boa verdade uma projecção para diante, a que nós chamamos corno anterior da medula espinhal, certo? À imagem e semelhança do que se passa ao nível posterior, que é o corno posterior da medula espinhal e que quando analisado o seu conjunto é coluna posterior. A dada altura, existe a nível da região torácica na parte alta da região lombar, no 1º e 2º segmento lombar e também nos segmentos S2, S3 e S4, uma projecção lateral, que só existe nessas regiões e que é o corno lateral ou coluna lateral, percebem não é? Coluna é a estrutura que se vê longitudinal e corno vê-se numa secção transversa. Está claro não está? Nestas regiões estão localizados neurónios. Eu estou com esta conversa, porque têm que saber que ao nível do corno existem neurónios multipolares cujos axónios vão fazer parte dos nervos periféricos que nós estamos a estudar aqui hoje. Ao nível do corno posterior vão terminar alguns prolongamentos de neurónios que estão fora da medula espinhal. Vamos agora concentrar-nos nesta imagem. Temos portanto o corno anterior, o corno posterior e o que vocês vêm é que no corno anterior estão localizados neurónios de natureza multipolar, cujo axónio vai sair daqui e vai dirigir-se através desta estrutura para a periferia. Estão localizados aqui os neurónios motores, que se vão dirigir às fibras musculares. Quando olhamos para a parte posterior, têm aqui um neurónio, o tal unipolar ou pseudounipolar, que tem o seu prolongamento único que dá o prologamento periférico e o prolongamento central. O prolongamento periférico, em boa verdade vai terminar, ou iniciar-se na periferia, onde se inicia ao nível dos receptores, quer cutâneos, quer ao nível dos receptores que estão localizados na fáscia superficial, quer ao nível dos músculos, quer ao nível dos tendões, quer ao nível das cápsulas articulares e que conduzem para o sistema nervoso central informação extroceptiva, ou seja, que nos é dada pelo exterior, como variações de pressão, tacto, temperatura, esse tipo de coisas e proprioceptivas, ou seja, que nos informa sobre o estado do nosso corpo, a posição das nossas articulações, os nossos membros, o grau de distensão de um dado ligamento, como é que se encontra o músculo, se está contraído ou não está, este tipo de conhecimento que vocês já perceberam que a gente tem, mesmo sem olhar para as estruturas. Isso é sensibilidade proprioceptiva, está claro?
E temos, portanto, este neurónio multipolar que sai e aquele pseudounipolar que está localizado nesta região que aqui está, que é um gânglio raquidiano, que eu já lhes mostro, com o seu prolongamento periférico, que é “funcionável” pelo dendrito e pelo seu prolongamento central, que vai entrar no corno posterior da medula espinhal. Nalgumas situações, quando há reflexos, isto funciona, porque existem alguns neurónios que não saem do sistema nervoso central, que são mais pequeninos, são neurónios de associação, são interneurónios e que nos permitem fazer este tipo de acto-reflexo, como quando a gente bate num tendão rotuliano e a pessoa estica a perna, é um movimento involuntário, é reflexo, certo? E que funciona ao nível da medula espinhal. Mas a maior parte da informação que eu estou aqui a mostrar funciona assim como aqui está: as fibras aferentes informam sobre as sensibilidades, estão a ver, é controlada pelo dendrito do neurónio pseudounipolar e pelo seu axónio até ao nível do corno da espinhal medula, depois ascendente na espinhal medula e vai terminar nas áreas respectivas do córtex cerebral, para que nós tenhamos consciência desse tipo de sensibilidade. Já as vias motoras, aquilo que é responsável pela movimentação do músculo, iniciam-se ao nível do neurónio motor da medula espinhal e vai sair por aquele nervo par se distribuir depois ao músculo e em boa verdade é controlado por axónios que vêm das áreas corticais e que descem de uma maneira muito variada por via de uma cadeia monosináptica ou polisináptica através da medula espinhal.
Vamo-nos centrar ao nível da medula espinhal: temos, portanto, o sistema nervoso central que na realidade analisa, integra e que em boa verdade armazena todo este tipo de informação, e ao qual chega a informação através destes neurónios que acabei de vos contar, neurónios esses que vão para o sistema nervoso central e são, portanto, neurónios aferentes ao sistema nervoso central, certo? Por oposição a estes que saem do sistema nervoso central e que são os motores, os que vão controlar a musculatura, que eu acabei de vos falar há bocadinho, que saem, portanto são neurónios eferentes. Porque aqueles primeiros conduzem sensibilidade geral, a proprioceptiva, são estruturas somáticas e não de vísceras. Toda a sensibilidade que é veiculada por aquelas fibras que eu lhes contei são fibras aferentes somáticas, ou seja, conduzem sensibilidade proveniente do exterior, que vêm de estruturas de natureza somática. Por oposição a estas, não porque não envolvem estruturas somáticas, mas porque saem do sistema nervoso central, são fibras eferentes somáticas. E são estas fibras aferentes somáticas e eferentes somáticas, mais algumas que eu já lhes falo daqui a bocadinho, que constituem o conjunto das fibras nervosas que estão nos nervos periféricos, que vocês vão ter de ver este ano, está claro isto? São portanto, fibras que veiculam a sensibilidade para o sistema nervoso central e fibras que levam informação para os músculos na periferia.
O que estão a ver aqui é uma fotografia de uma medula espinhal verdadeira, estão a vê-la pela face posterior e é só para lhes mostrar estas fibras ao nível da região cervical. Têm de saber que isto se liga à medula espinhal, que são enormes não são? São as raízes dos nervos raquidianos. É assim que os nervos raquidianos, aquelas fibras que eu vos mostrei há bocadinho que iam para a periferia e vinham da periferia, saem ou entram no sistema nervoso central.
Como é que esta coisa funciona?
As fibras ligam-se à medula espinhal de uma forma independente. Pela parte anterior da medula espinhal saem as fibras eferentes e na parte posterior da medula espinhal entram as fibras aferentes, respectivamente se ligam ao corno anterior e posterior. As estruturas nervosas que permitem fixar o nervo à medula espinhal chamam-se raízes. Aqui, se pensarem numa árvore e na sua organização geral, nunca mais se esquecem da terminologia. Todos os alunos que vos precederam, baralham a terminologia, não sei porquê, porque isto é muito fácil. Aquilo que liga a árvore ao solo é a raiz, o que sai da parte anterior da medula espinhal são as raízes anteriores e o que entra na parte posterior da medula espinhal são as raízes posteriores. As raízes anteriores contêm na sua espessura as fibras eferentes somáticas e as posteriores contêm na sua espessura as fibras aferentes somáticas. Se repararem nesta imagem, nas raízes posteriores existe a dada altura uma dilatação, aquela coisa que ali está, que se chama gânglio raquidiano – só existe na raiz posterior. Aquele gânglio raquidiano é uma zona dilatada, onde estão localizados os corpos celulares dos neurónios pseudounipolares que eu vos mostrei há bocadinho, ou seja, (eu vou voltar atrás. Para perceberem isto e não perdermos muito mais tempo). Esta coisa que aqui está, estão a ver? Está localizada nesta zona dilatada, que é o gânglio raquidiano e depois daqui dá o prolongamento periférico e o seu prolongamento central. Os prolongamentos centrais são aqueles que, naturalmente, entram pelas raízes posteriores dos nervos raquidianos. Compreenderam até aqui? Sim ou não?
Portanto estamos aqui, não é? Íamos, portanto nas raízes anteriores, nas raízes posteriores, a qual tem gânglios raquidianos, os quais quase logo a seguir ao gânglio raquidiano divide-se medialmente em dois e que a dada altura se juntam numa estrutura nervosa só, o nervo raquidiano. O nervo raquidiano é uma estrutura muito pequenina em termos de comprimento, a maior parte das vezes não chega a um centímetro. O nervo raquidiano é aquela estrutura muito pequenininha em comprimento, que se forma pela junção da raiz anterior e posterior do nervo raquidiano, que quase logo a seguir se divide num ramo anterior e num ramo posterior, como vos mostrarei a seguir. Se olharem para esta imagem vêm onde é que nós estamos. Já conhecem a coluna vertebral, já conhecem o canal vertebral e estão a ver aqui a medula espinhal. Isto é um corte transverso na horizontal, hmm? De uma coluna vertebral com a medula espinhal. Já sabem que isto é anterior, que tem um corno anterior maior e isto é posterior, que tem um corno mais estreitinho. Estamos orientados. Os sulcos também são diferentes, mas não é da nossa conta neste momento e o que vocês estão a ver é a raiz posterior a entrar no sulco póstero-lateral e a raiz anterior a sair do sulco ântero-lateral da medula espinhal. Os dois a dirigirem-se lateralmente e a raiz posterior, com o gânglio raquidiano ali, estão a ver? Assim que o gânglio raquidiano desaparece, a raiz posterior a anterior juntam-se para formar o nervo raquidiano, que é nada, é quase nada, uma coisa muito pequenininha em termos de comprimento. É mais grossa do que as raízes evidentemente, mas é, em termos de comprimento, muito pequena. As raízes estão dentro do canal vertebral, o gânglio raquidiano está muito perto do buraco intervertebral e o nervo raquidiano está no buraco intervertebral e quando sai do buraco intervertebral, no sentido estrito do termo, do canal vertebral para o exterior, divide-se quase imediatamente nos seus dois ramos, o ramo posterior e o ramo anterior. Portanto o nervo raquidiano é quase nada e os meus amigos encontram-no ao nível do buraco intervertebral. Esta relação com o buraco intervertebral é fundamental e neste momento, cabe-me lembrar-lhes que talvez seja bom reverem o que é que forma o buraco intervertebral e o que é que liga o buraco intervertebral. Que se lembrem que existem aí discos intervertebrais, os quais ao deslocarem-se para trás, fazem-no quase sempre na direcção do buraco intervertebral e agora percebem vocês porque é que nós temos compressões dos nervos periféricos, dos quais o horizonte mais comum são as dores ciáticas, como as velhinhas já têm, por compressão, de facto, deste nervo raquidiano, num espaço que é muito estreito e que é ósseo, basicamente. Tem vértebra em cima, tem vértebra m baixo, tem articulação ziga-apofisária posteriormente e tem disco intervertebral na sua parte anterior. Portanto é um espaço limitado onde passam todas as fibras nervosas que se vão dirigir para determinada região do corpo, certo?
Esta imagem que aqui está é muito… está bem feita, porque mostra que a maior parte dos nervos raquidianos, com raras excepções, e as raras excepções são o 1º nervo cervical, os dois últimos lombares e o único coccígio que temos, mostra que o ramo anterior é muito mais espesso, muito mais grosso, muito maior do que o ramo posterior. Nos outros, nas pontas, no 1º e nos 3 últimos na medula espinhal é exactamente ao contrário, mas isso nas excepções não é, hmm?
E agora estão a ver aqui como é que o nervo raquidiano ou espinhal se vai distribuir à periferia e peço-vos que atentem nesta imagem. Estão a ver outra vez uma coluna vertebral, a apófise espinhosa está para trás, já sabemos isto, a orientação. Estamos a ver a raiz anterior, estão a ver a raiz posterior com o gânglio raquidiano e estão a ver que estas duas coisinhas se juntam para formar o nervo raquidiano, que é quase nada. Os ramos posteriores de todos os nervos raquidianos, assim que emergem do buraco intervertebral, dirigem-se posteriormente, passando lateralmente às apófises articulares das vértebras, naturalmente… estamos ao nível da coluna vertebral e dirigem-se posteriormente. Como estão a ver, muito perto, aqui é a apófise espinhosa, estamos ao nível de um plano mediano e vão dirigir-se ao grupo de músculos que estão logo ao lado, direito e esquerdo. Portanto vão ver naturalmente cada um deles, o ramo direito ou o ramo esquerdo, o ramo posterior direito e o ramo posterior esquerdo do nervo raquidiano, os ramos posteriores do nervo raquidiano do lado direito e do lado esquerdo, assim é que está perfeito, dirigem-se posteriormente e vão fazer o quê? Vão fazer a enervação motora dos músculos que estão muito perto da coluna vertebral e dirigindo-se para a superfície, vêm aqui o seu ramo medial (hemolateral- a prof. disse isto, acho, mas não percebi o que quis dizer), fazem a enervação da pele respectiva. Portanto, tudo aquilo que está numa pessoa vista de costas, com as apófises espinhosas no plano mediano, as massas musculares que estão ao lado da coluna vertebral, que serão os músculos das goteiras e os músculos que estão nas costas, superficialmente, ao longo dos músculos superficiais da região posterior, perto da coluna vertebral, estes são enervados pelos ramos posteriores do nervo raquidiano. Tudo isto, tudo o resto, tudo o que se dispõe lateralmente em relação a isto, é enervado pelo ramo anterior do nervo raquidiano. Portanto verificamos que o ramo posterior, porque é pequenino, enerva só muito perto da coluna vertebral, vem lá de trás, à direita e à esquerda das apófises espinhosas ao longo de toda a coluna vertebral, onde todos os nervos raquidianos se comportam assim, excepto o 1º que vem aqui um bocadinho para o crânio mas também lá chegaremos em devida altura. Perceberam até aqui, não perceberam? E depois temos o ramo anterior, os ramos anteriores são aquilo que agente vai ver todos os dias, porque os ramos posteriores em regra a gente não os vê, porque são pequeninos, viram logo para trás e, portanto a maior parte do corpo humano é basicamente invadida por nervos que são todos eles, quase sem excepção, os ramos anteriores dos nervos raquidianos. Portanto quando a gente olha para um cadáver lá dentro, olha para uma peça anatómica, vemos um conjunto de estruturas nervosas, que a gente sabe, a que a gente chama os mais variados nomes, dependendo do sítio onde está, mas que nós sabemos que correspondem ao ramo anterior do nervo raquidiano. O ramo anterior, como vêm, distribui-se depois para a parede torácica ou para a parede abdominal, dando um conjunto de ramos laterais, anteriores, tendo este aspecto que vocês estão a ver aqui, perfeitamente segmentada, ou seja, temos 1 conjunto de nervos que enervam o tronco de uma forma absolutamente paralela por aqui abaixo, certo? Mas se repararem, é o que se passa ao nível do tórax, não é? Portanto, tudo que é tronco é enervado pelos ramos anteriores dos nervos raquidianos e têm uma distribuição rigorosamente deste tipo, como aqui está. Mas e olharem para esta imagem vêm que ao nível da região cervical, toda ela, e da região lombar e do sacro, portanto, da região sagrada, os ramos anteriores dos nervos raquidianos, embora saiam dos buracos intervertebrais da mesma forma ordenada dos restantes, a dada altura e muito perto da coluna vertebral, estão a ver o que lhes acontece, não é? Dividem-se e juntam-se com os vizinhos para se dividir novamente e se voltar a juntar e formar esta baralhada que aqui está, da qual sai o nervo periférico, certo? O mesmo se passando na região sagrada, a forma como se dividem e se juntam é variável. Vêm que esta também é complexa, esta parece um bocadinho mais simples, mas há de facto uma mistura de nervos, de fibras nervosas, que correspondem a nervos de diferentes níveis daquela região da coluna vertebral, ou seja, se olharem para aqui vêm C5, C6, C7, C8 e T1, de cada 1 saem fibras nervosas, que depois se misturam, se juntam e se separam, para dar os nervos periféricos. Esta organização que vocês aqui vêm são os plexos: os nervos periféricos e os nervos raquidianos. Portanto, vamos estudar os nervos periféricos, vamos encontrar nervos raquidianos propriamente ditos, aqueles que têm uma distribuição segmentar são estes que aqui estão e que vão para o tronco: para o tórax e para o abdómen, enquanto aqueles se distribuem parcialmente ao pescoço e ao membro superior, bem como ao membro inferior, têm uma organização mais complexa no seu início, levando à formação de plexos, zonas de mistura de anastomoses. E portanto o produto final de um nervo que sai da periferia é uma mistura de fibras nervosas que vem de diferentes segmentos da medula espinhal. Compreenderam isto, não é? Quando olhamos para um plexo, vocês vêm aqui, isto é um plexo … eu não vos vou contar isto agoraJ. Até aqui perceberam? Perceberam aqui? Ok. E em consequência do que eu lhes contei, se olharem para esta imagem, que é uma criaturinha pintada às cores, está bem? O que vocês vêm é que se olharem para ele ao nível do tronco, estão a ver esta zona pintada de verde? Praticamente todo o tronco. Concentrem-se nesta imagem. Disse-lhes à bocado, portanto que toda a medula espinhal, e viram. Não é? A dada altura, portanto de uma forma ordenada, dá origem, recebe ou emitirá fibras, fibras eferentes e aferentes de uma forma perfeitamente regular. De maneira que se eu cortar a medula espinhal em pequeninas regiões que contenham as fibras que entram e que saem do lado direito e do lado esquerdo, tem um cubozinho, uma fibrazinha proveniente da espinal medula que está ligado do lado direito e do lado esquerdo a duas raízes, uma raiz anterior e uma raiz posterior. Este conjunto que aqui está chama-se um segmento medular, ou seja estas fibras que entram pela parte posterior e as que saem na parte anterior, do lado direito e do lado esquerdo, este conjunto que aqui está, estão de algum modo relacionadas, originam-se nos neurónios, que estão localizados ao nível da substância cinzenta a este nível da medula espinhal. É portanto a porção da medula espinhal que está relacionada com o nervo raquidiano à direita e à esquerda, portanto, com dois pares de raízes à direita e à esquerda. Está claro isto, não está? Se na região torácica isto tem uma forma organizada, estão a ver, não é? As fibras, os nervos raquidianos de cada segmento saem através do buraco intervertebral respectivo e vão distribuir-se de uma forma paralela de T2 até T12, perfeitamente ordenado, a formação dos plexos ao nível das extremidades, portanto, no membro superior e nervo inferior, embora os segmentos estejam representados, eles não estão de uma forma paralela e clara, como estão a ver, não estão? Não têm qualquer espécie de orientação segmentar. E vêm que eles estão lá, mas estão de uma forma que é baralhada à conta daquela mistura de fibras que ocorreu ao nível dos plexos e portanto, a organização segmentar, ao nível dos membros se perde, embora ela exista de uma forma complexa, ela perde-se, por causa destas coisas que eu lhes contei, por causa das formações dos plexos, ao nível das raízes dos nervos, está claro isto, não está? Gostaria também que percebessem que existem vários buracos intervertebrais, mas que existem 31 pares de nervos raquidianos e que a numeração é exactamente igual à das vértebras. Temos 12 vértebras torácicas e 12 pares de nervos torácicos (a professora disse 5 nervos torácicos, mas o que quis dizer foi, provavelmente, 5 pares); 5 lombares e 5 pares de nervos raquidianos lombares (também não disse pares, mas…); 5 buracos sagrados, portanto, 5 pares de nervos sagrados; temos só um coccígeo, embora existam mais vértebras, mas só existe um buraco através do qual eles possam sair e, portanto é tudo numericamente igual às vértebras, excepto ao nível da região cervical, onde temos 7 vértebras cervicais, mas se olharem para aqui vemos que tem 8 pares de nervos raquidianos cervicais, portanto temos mais 1, portanto, tudo somado dá 31. Isto acontece, porque o 1º nervo cervical, como estão a ver, vai sair do canal vertebral superiormente em relação ao atlas e, portanto, todos os nervos raquidianos cervicais têm o mesmo nº que a vértebra que está imediatamente inferior. Ao contrário do que se passa a nível torácico e dali para baixo, em que todos os nervos raquidianos têm o nº da vértebra que lhes está imediatamente superior, perceberam porquê não? Existem 8 nervos cervicais e daqui para baixo é tudo certo, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sagrados e 1 coccígeo. Perceberam isto? Sim? Não?
Estou-lhes agora a mostrar o corno lateral de que lhes falei há bocadinho, que só existe a nível torácico e nos 2 primeiros segmentos lombares da medula espinhal e também na região sagrada, no 2º, 3º e 4º segmentos sagrados. E as fibras que ali estão, como estão a ver, vão sair, tal como as fibras do corno anterior, pelo sulco anterolateral, vão entrar na raiz anterior, vão passar para o nervo raquidiano, mas imediatamente o abandonam através deste ramo que se chama comunicante branco, para atingir uma coisa que se chama, que eu já lhes mostro a seguir, que é uma cadeia látero-vertebral, uma cadeia de gânglios que está fora do sistema nervoso central, à frente da coluna vertebral. Este contingente de fibras que eu lhes estou a mostrar estende-se ao sistema nervoso autónomo. O sistema nervoso autónomo é assim chamado, porque de algum modo ele controla todas as estruturas que estão no corpo humano, de tecido muscular liso, tecido muscular cardíaco, os vasos (que é tecido muscular liso), as glândulas, de uma forma que não é voluntária. As coisas não são bem assim, como já perceberam, mas de algum modo se adequou a ele toda a nomenclatura. Este sistema nervoso autónomo, portanto, é constituído também ele por fibras que saem do sistema nervoso central e que se vão distribuir à periferia, às vísceras ou aos vasos e estas fibras vão parar às vísceras ou aos vasos, que são estruturas viscerais. Com uma origem que é distinta das somáticas, não é? Estas fibras são chamadas, portanto, de eferentes viscerais e tem também fibras aferentes que aqui não estão mostradas, tal e qual como acontece com as somáticas, que vêm das vísceras e conduzem a informação visceral para o sistema nervoso central, tal como quando dói a barriga, porque as minhas vísceras estão às voltas e eu sei que estão porque me dói, porque elas possuem fibras aferentes que conduzem a informação para o sistema nervoso central e essas fibras têm o mesmo trajecto que as aferentes do lado de lá. O que eu quero que saibam hoje é que este sistema nervoso autónomo, que é dividido em dois grandes componentes: componente simpático e parassimpático e ainda um terceiro, que é menos falado, mas que é igualmente importante, que é o sistema nervoso entérico, entérico vai para as vísceras abdominais basicamente. Este simpático e parassimpático, portanto, tem a ver com o controlo das vísceras. Recebe estímulos que são de natureza introceptiva e depois envia a informação para este tipo de estrutura, musculatura cardíaca e tem basicamente a ver com a manutenção do equilíbrio no meio ambiente. O sistema nervoso parassimpático governando todas as funções que têm a ver de facto com a nossa nutrição, com a nossa reprodução, tudo aquilo que nos permite sobreviver num ambiente normal. E o simpático entrando em actividade sempre que temos de reagir a uma agressão, ou seja, como quando a gente fica muito nervoso e desata a tremer, isto é sistema nervoso simpático. A agressão pode ser uma agressão do meio interior ou exterior. Compreenderam até aqui, não foi? E a noção de somático e visceral. E portanto ao nosso sistema nervoso central damos-lhe a informação somática e informação visceral; a que sai eferente e a que entra aferente.
Coluna VertebralColuna Vertebral
Eu não sou docente de anatomia este ano, embora esteja há 6 anos a colaborar com esta disciplina.
Hoje vamos falar de coluna vertebral. Eu sou ortopedista e por isso é óbvio que este é um tema que me interessa bastante, particularmente para mim que me dedico, em especial, à coluna vertebral.
Esta é uma aula que para vocês é bastante simples porque já viram tudo em termos práticos. Vão ver que a aula é simples nesse aspecto, por outro lado vão ver que aula é simples em termos de matéria propriamente dita.
Muitas vezes vocês interrogam-se porque é que nós estudamos tanta coisa, nestas disciplinas a que chamamos básicas, e a aula de hoje é um exemplo típico de algo que vocês vão ver que vos vai servir para a vida inteira.
Quem é que aqui já teve alguma vez uma dor de costas? Nem era de esperar que fosse tanta gente, numa população com menos de 20 anos, mas o que é certo é que os estudos mostram que aproximadamente 80% das pessoas ao longo da sua vida acabam por ter um episódio de cervicalgia que obriga a recorrer a um médico e a fazer medicação, por isso, como vocês como estão a ver, estão a caminhar para a vida. Por outro lado, vêem que ortopedistas, neurocirurgiões, radiologistas se relacionam com isto. E mesmo que não vão para nenhuma destas especialidades e se forem para clínica geral, como a maior parte de vocês vai acabar por ir, vão ver que a maior parte das consultas são do sistema osteoarticular, e dentro dessas, a coluna vertebral é o principal motivo de consulta. Portanto, todos os dias vão lidar com isto. E mesmo nas outras especialidades, vão ver que a coluna vertebral acaba por ser o principal ponto de, por exemplo, metastização. Metástases são aquelas células que os tumores primitivos largam e que se vão alojar noutro sítio e os ossos são particularmente sujeitos a metastização e a coluna vertebral é o principal local de metastização.
Vamos continuar.
A coluna vertebral é uma estrutura na linha média que, quando vemos de face, está mesmo no plano médio e quando vemos de perfil está localizada um pouco mais posteriormente.
Faz parte do nosso esqueleto axial e é composta por um conjunto de vértebras que se vão articulando entre si.
Funções da coluna vertebral:
A coluna vertebral tem uma função estrutural fundamental, sendo parte do esqueleto axial. Depois tem outras funções que são muito importantes:
Por um lado, tem uma função de suporte. A coluna vertebral suporta a nossa cabeça. Isso é óbvio, por isso é que o nosso primeiro osso da coluna vertebral se chama Atlas, em homenagem ao gigante da mitologia que segurava o mundo. Aqui segura a nossa cabeça, que será o nosso mundo.
Tem outras funções, como transmissão de peso. Esta é evidente. Todo o peso vai para a coluna vertebral, à excepção do dos membros inferiores, que obviamente já não vão com ela articular, para cima pelo menos, digamos assim. E isso é evidente quando olhamos para as vértebras: vemos que as vértebras cervicais são pequenas vértebras, à medida que caminhamos por ali abaixo e chegamos as vértebras lombares, vemos que estas são vértebras maciças, precisamente para aguentarem com todo o peso do corpo.
E depois uma função fundamental, que é a função de protecção. A coluna vertebral vai delimitar determinados espaços. Vão ver que faz parte da parede posterior do tórax, do abdómen, mas fundamentalmente tem uma função de protecção de estruturas que passam dentro.
Para o ano vamos estudar, em Neuroanatomia, a espinhal medula e os nervos raquidianos que passam dentro da coluna vertebral. Por isso, ela vai proteger estas estruturas e isso é fundamental.
Nem sempre ela o consegue fazer bem: eu dou sempre um exemplo aqui que toda a gente conhece, se calhar nem toda a gente conhece porque entretanto ele morreu, que é o Christopher Reeve, que fazia de Super-Homem. Quando eu era um pouquinho mais novo que vocês, eu via o super-homem, era um máximo, era o filme da moda na altura. O Christopher Reeve caiu do cavalo, bateu de cabeça fez uma fractura cervical. Ficou confinado a um cadeira de rodas e acabou depois por falecer por complicações respiratórias. Por aqui percebem que esta é a função primordial da coluna vertebral que impede que haja choques e problemas para as estruturas neurais.
E também uma função de inserção: uma série de músculos que se vão inserir, alguns têm função na própria coluna vertebral, outros vão ter funções longe da coluna vertebral. Todas aquelas apófises que nós vamos estudar hoje servem para inserção destes músculos e funcionam um pouco como alavancas para a sua acção.
Características de uma vértebra típica:
A unidade básica da coluna vertebral nos iríamos dizer que será a vértebra mas na verdade, iremos ver lá a frente que, na realidade, deveríamos falar em discos intervertebrais e não propriamente nas vértebras. Mas basicamente nós falamos aqui das vértebras.
Uma vértebra típica é isto que nos temos aqui: ela é formada fundamentalmente por um corpo que é anterior, esta estrutura maciça, e posteriormente por um arco: arco vertebral, que em conjunto com o corpo vai delimitar um buraco: buraco vertebral. Todos eles articulados (os buracos) formam o canal vertebral.
Ao longo do arco vertebral, nós identificamos duas porções: uma porção mais anterior e tubular, a que damos o nome de pedículo, e uma porção mais achatada e posterior, a que damos o nome de lâmina. Na intersecção de cada uma destas estruturas nós vamos encontrar uma série de apófises que basicamente são:
Uma apófise transversa, que habitualmente fica nesta junção pedículo-laminar, embora não seja exactamente sempre assim, como ocorre nas vértebras cervicais, por exemplo;
Uma apófise espinhosa, na junção das duas lâminas;
E ainda as apófises articulares (articulares superiores e articulares inferiores). Veremos depois que elas têm orientações específicas em cada um dos segmentos vertebrais.
Tórax e Mama
Esta é uma aula que será de fundamental importância não só para a disciplina de Anatomia, como também para a vossa futura prática clínica. Não há um médico que não tenha de saber examinar exaustivamente um tórax e, obviamente, qualquer médico examina um tórax de uma forma muito rápida, mas ele de certeza que já teve os conhecimentos anatómicos necessários para fazer uma avaliação do tórax, uma palpação e até uma auscultação bem feitas. Vocês vão encontrar muitas vezes pessoas nas urgências que têm queixas relacionadas com o tórax. Muitas dores torácicas são alvo de grande parte das entradas nas urgências e vocês vão ter que saber examinar todo o tórax.
Por outro lado, também não há médico que não tenha de interpretar um raio-X do tórax e, de facto, se ele não souber a anatomia, obviamente que vai olhar para ali (a imagem de um raio-X) e dizer meia dúzia de disparates. Por isso é necessário que vocês tenham em atenção alguns pormenores anatómicos.
Tórax
Como vocês sabem, a principal porção do tórax é constituída por uma estrutura osteocartilagínea e a sua principal função é a respiração. No entanto, também tem um importante papel na protecção de órgãos tão importantes como os pulmões e o coração, que fazem parte do sistema respiratório e circulatório. Por outro lado, existe comunicação entre o tórax e o pescoço, sendo que uma grande parte dos grandes vasos do coração entra e sai do tórax através da abertura torácica superior. Existem também conexões de vasos que depois se ligam ao membro superior, como é o caso dos vasos subclávios.
Em relação ao esqueleto do tórax, ele é constituído pelo esterno, pelas cartilagens costais e pelos 12 pares de costelas e pelas 12 vértebras torácicas. Tem uma abertura superior, também denominada inlet torácico, que é delimitado pelo bordo superior do corpo da primeira vértebra torácica, pelo bordo interno da primeira costela, pela primeira cartilagem costal e pelo bordo superior do manúbrio do esterno. Quanto à abertura inferior do tórax, também chamado outlet torácico, vai ser delimitado pelo bordo da décima segunda vértebra torácica, pelo 12º par de costelas e pelas cartilagens costais da 7ª à 10ª que depois vão convergir e formar o ângulo infra-esternal. Este ângulo pode ser mais ou menos angulado de acordo com o indivíduo: os mais baixinhos e gordinhos terão um ângulo mais aberto, enquanto os indivíduos altos e magros terão um ângulo mais agudo. Ainda em relação ao esqueleto do tórax, os 12 pares de costelas vão aumentado de tamanho da 1ª até à 7ª (tal como as cartilagens costais) e de obliquidade da 1ª até à 9ª.
Como vocês sabem, geralmente, o esqueleto do tórax entende o tórax como um todo. O tórax de um adulto tem uma forma mais ou menos elíptica, enquanto a do recém-nascido é mais cilíndrica. Geralmente, a abertura superior do tórax tem mais ou menos 5 cm no diâmetro anteroposterior e cerca de 10 cm no sentido laterolateral. O índice torácico é a relação entre o diâmetro anteroposterior e o transverso.
Como vos disse já, o esqueleto do tórax é constituído por um esqueleto osteocartilagíneo e estas cartilagens costais vão-se ossificar com a idade. Elas vão permitir alguma elasticidade no tórax de modo que quando há um impacto directo, um traumatismo, as costelas frequentemente fracturam no local do impacto. Todavia, quando há traumatismos de compressão estas cartilagens costais dão alguma elasticidade ao tórax, fazendo com que o esterno raramente possa ser fracturado. Com a idade, as cartilagens costais vão-se ossificando. Frequentemente, quando há uma paragem cardiorrespiratória em pessoas idosas, ao fazer uma massagem cardíaca, há fractura das costelas porque a elasticidade do tórax fica comprometida pela ossificação destas cartilagens costais.
O esqueleto do tórax protege os órgãos relacionados com a circulação e com a respiração. Contudo, há órgãos abdominais que se insinuam no tórax, ou seja, órgãos abdominais de projecção torácica. Assim vocês podem ter a noção que perante a fractura das costelas inferiores, podemos não lesar directamente o pulmão mas uma estrutura visceral, como por exemplo o fígado, ou o estômago ou até o baço. Muitas vezes numa fractura de costelas pode haver não lesão do parênquima pulmonar mas sim do fígado. Na prática clínica quando queremos fazer uma biopsia hepática, podemos fazê-la através dos espaços intercostais, retirando uma amostra de fígado, porque o fígado apesar de ser um órgão abdominal tem projecção torácica.
Agora, falando ainda do esqueleto do tórax e de determinadas estruturas ósseas, vamos falar no manúbrio do esterno. O esterno é constituído por um manúbrio, um corpo e uma apófise xifóide de forma variável. A nível do manúbrio identificam-se:
– a incisura jugular – um ponto que se pode ver em anatomia de superfície. Está ao nível da terceira vértebra torácica e pode atingir, numa inspiração mais forçada, a 2ª vértebra torácica ou, numa expiração mais forçada, a 4ª vértebra torácica.
– o ângulo manubrio-esternal – é uma estrutura importante porque é palpável e permite identificar o local onde se vais inserir a 2ª cartilagem costal. A partir daí podem contar-se os espaços intercostais.
Relativamente às costelas, elas são estruturas constituídas pela cabeça, por um colo e por um tubérculo. Vamos também identificar esta estrutura importante que é o ângulo da costela. Na cabeça, existem 2 facetas articulares, com algumas excepções como é o caso da 1ª, 10ª, 11ª e 12ª em que de facto a cabeça não está dividida por uma crista. Então identifica-se na cabeça da costela vertebral uma faceta articular superior que é menor e uma inferior que é maior. E esta faceta articular inferior vai articular com o corpo da vértebra numericamente correspondente. Existe também aqui esta crista, que vai ser importante para a inserção do ligamento a que chamamos intrarticular. Na prática, vocês ficarão com uma ideia diferente do que será um ligamento intrarticular.
A costela forma uma espécie de um arco sendo que o seu corpo também será ligeiramente torcido. Isto vai ter alguma importância para que depois quando falarmos nos movimentos respiratórios vocês percebam como é que poderá haver um aumento do diâmetro transverso do tórax. Lembro também que existia um sulco no bordo inferior das costelas que é onde de facto podemos identificar o feixe vasculonervoso dos espaços intercostais. Para além dos músculos que existem dentro do tórax, como vocês sabem, as paredes torácicas vão permitir a inserção de alguns músculos que estão ligados funcionalmente ao membro superior. É o caso do peitoral maior, cujas origens estão na parede externa da caixa torácica, e que se vai inserir no úmero, assim como o peitoral menor e o serreado anterior cujas origens são na omoplata. Por outro lado, é também no tórax que têm origem alguns músculos da parede anterolateral do abdómen. Como é o caso do oblíquo externo, do oblíquo interno e do transverso do abdómen.
Algumas aplicações clínicas:
Vocês aqui vêem o esterno e vêem a medula óssea que é um dos locais onde, muitas vezes, em doenças hematológicas nós podemos puncionar, para obter alguma amostra óssea. Deste modo pode-se analisar e identificar algumas patologias de foro hematológico, ou seja, do sangue. Por outro lado, a aplicação clínica da identificação do ângulo do manubrioesternal é útil para um acto tão simples como fazer um electrocardiograma.
Por vezes, há malformações torácicas como o pectus escavatum neste tórax arqueado. Isto acontece porque existem duas placas, uma de cada lado, na extremidade anterior das costelas que frequentemente sofrem distúrbios no desenvolvimento e na ossificação que vão fazer com que ocorram estas anomalias. Portanto quando há má fusão destes dois segmentos pode aparecer um tórax em forma de pombo que é um pectus carinato, em que o osso esterno é muito saliente para fora, ou noutras situações pode ocorrer um pectus escavatum. Tudo isto são anomalias que podem ocorrer durante o desenvolvimento e que muitas vezes não trazem qualquer tradução física. O indivíduo vive perfeitamente e não tem qualquer problema em termos de dinâmica respiratória.
Outra malformação que pode ocorrer no tórax é a existência de vértebras cervicais e também vértebras lombares. Habitualmente, esta situação ocorre quando existe uma costela cervical que comprime quer o plexo braquial, quer os seus ramos, quer os vasos, como sejam a artéria e veia subclávia, trazendo manifestações neurológicas e vasculares a nível do membro superior. Quando nós temos à nossa frente um doente em que vemos essas manifestações neurológicas e também vasculares, é importante fazermos sempre um raio-X, porque podemos identificar uma costela cervical e resolve-se em definitivo o problema do doente.
Quanto às articulações costovertebrais, são divididas em articulações da cabeça da costela com o corpo da vértebra e identificam-se ainda a articulação entre a porção articular do tubérculo da costela com a faceta articular das apófises transversas das vértebras torácicas. A nível da articulação da cabeça da costela com os corpos cervicais (exceptuando a 1ª costela e da 10ª à 12ª costelas) vai haver uma articulação com duas facetas, uma superior menor e uma inferior maior, como já vos disse. Ao nível da crista da cabeça da costela vamos ter o ligamento intra-articular. O que limita o espaço intra-articular é a membrana sinovial. Todas as estruturas que estão internamente à membrana sinovial são estruturas intra-articulares. O ligamento chama-se intra-articular mas não está limitado pela membrana sinovial. No entanto, vai existir uma cápsula articular reforçada por um ligamento, o ligamento radiado. O ligamento intra-articular vai delimitar duas articulações sinoviais, ou seja este ligamento não está dentro da membrana sinovial, não podendo ser considerado ligamento intra-articular. Há estruturas intracapsulares que são, no entanto, extra-articulares. Tudo o que está exteriormente à membrana sinovial é considerado extra-articular. Aqui na cabeça da costela, vocês vêem de facto um ligamento que se chama intra-articular, mas na realidade não é intra-articular. Ele vai delimitar duas articulações sinoviais que são planas e permitem pequenos movimentos de deslizamento.
Relativamente à articulação costotransversária, que ocorre entre a faceta articular que existe no tubérculo da costela e a porção articular do tubérculo, vai ser reforçada por 3 ligamentos: o ligamento costotransverso, o ligamento costotransverso superior e o ligamento costotransverso lateral. O ligamento costotransverso lateral, que vocês identificaram muito bem na prática, vai para o ápice da apófise transversa até à porção não articular do tubérculo da costela. O ligamento costotransverso ocupa o espaço entre a face posterior da apófise transversa e o colo da costela. Tínhamos ainda o ligamento costotransverso superior, constituído por dois folhetos: um anterior (continuo com a membrana intercostal interna) e o outro mais posterior (que se continua com fibras do músculo intercostal externo). Aqui apenas ocorrem pequenos movimentos de deslizamento, de pouca amplitude, mas que todos juntos permitem que a caixa torácica aumente o seu volume em cerca de 1500mL numa inspiração forçada, e no volume corrente cerca de 500mL.
Relativamente aos músculos do tórax, eles vão dividir-se em vários grupos:
– Os músculos que unem a coluna vertebral às costelas;
– Os músculos que unem o esterno às costelas;
– Os músculos que unem as costelas entre si, quer as adjacentes, quer em níveis mais afastados.
Os músculos que unem a coluna vertebral às costelas são: os serreados postero-superiores e serreados postero-inferiores com funções que em termos de dinâmica respiratória são desprezíveis. Todavia, os superiores acabarão por permitir a elevação das costelas, enquanto os inferiores, a sua regressão. Temos também estes músculos aqui, que foram muito difíceis ver na aula prática, e que são os músculos elevadores das costelas. Os serreados postero-superiores provêm dos ligamentos supra-espinhosos e das apófises espinhosas da C7 e das primeiras vértebras torácicas e que se vão dirigir para próximo dos ângulos das costelas. Os serreados postero-inferiores que vêm das duas primeiras vértebras lombares e das apófises espinhosas das 2 ou 3 vértebras torácicas inferiores vão inserir-se também próximo dos ângulos das costelas sendo que aqui a sua função será a de comprimir as costelas. Os elevadores das costelas podem ter duas porções: podem ser elevadores curtos e elevadores longos. Estes últimos são mais inferiores, vêm das apófises transversas da 7ª cervical até à 11ª torácica e vão inserir-se no espaço que existe entre o ângulo e o bordo da costela.
Quanto aos músculos intercostais, vocês já os viram todos. Os intercostais externos estão a unir as costelas com as costelas adjacentes e terminam a nível da articulação costocondral. A partir daqui eles são substituídos pela membrana intercostal externa. Os músculos intercostais internos têm uma porção que é intercartilagínea e outra interóssea, enquanto que os músculos intercostais externos ocupam apenas porção interóssea. Por outro lado, como vocês se lembram, as fibras do músculo intercostal interno têm uma orientação quase perpendicular em relação ao músculo intercostal externo. A nível dos ângulos das costelas vão ser substituídos pela membrana intercostal interna. Os músculos intercostais íntimos estão separados, como vocês viram no teatro anatómico, dos músculos intercostais internos apenas por um feixe vasculonervoso. Ocupam uma posição intermédia a nível do bordo da costela, sendo mais desenvolvidos nos espaços intercostais inferiores. Os músculos subcostais são músculos que estão próximos do ângulo da costela na sua superfície interna e que vão inserir-se na superfície interna da costela, duas ou três costelas inferiormente à sua origem. Portanto ultrapassam vários espaços intercostais.
Quanto ao músculo transverso do tórax, é um músculo com origem quer na apófise xifóide quer na superfície interna do bordo do esterno e cujas inserções vão ser da 2ª à 6ª cartilagens costais. Têm mais ou menos a forma de leque e a sua função será reprimir ligeiramente as costelas. Através dos estudos electromiográficos, que registam a actividade muscular durante o movimento, como vocês irão estudar mais tarde, pensa-se que os músculos intercostais externos e as porções intercartilagíneas dos intercostais internos são músculos que estão activos durante a inspiração. Enquanto que a porção interóssea dos intercostais internos pensa-se ser de função expiratória.
Vamos falar agora do principal músculo da respiração que é o diafragma. O diafragma como sabem vai ter 3 locais: tem uma porção costal, tem uma porção esternal e uma porção lombar. A porção esternal tem origem em dois feixes musculares que vêm da apófise xifóide do esterno; a porção costal que tem origem nas superfícies internas da 6 cartilagens costais inferiores (e por vezes também de partes adjacentes das costelas) e uma porção lombar que tem origem em três locais: vem do pilar direito do diafragma e destes espessamentos, que são o ligamento arqueado medial e ligamento arqueado lateral, que não são mais que terminações das fáscias sobre o psoas maior e quadrado lombar. A porção lombar do diafragma tem também origem em dois pilares: o pilar direito que tem origem nos corpos vertebrais das primeiras 3 vértebras lombares, e no o pilar esquerdo nas duas primeiras vértebras lombares. De referir que o pilar direito e o pilar esquerdo vão formar um ligamento pouco nítido sobre a aorta que é o ligamento arqueado mediano. De referir ainda que o pilar direito vai enviar algumas fibras que vão circular o orifício esofágico. O pilar esquerdo também poderá dar algumas fibras para a formação do hiato esofágico, mas é à custa sobretudo de fibras do pilar direito que vão circular o esófago que este orifício se forma. É a disposição destas fibras que vai contribuir em parte para que haja um mecanismo fisiológico esfincteriano ao nível do esófago.
Entre as origens esternais e costais fica um espaço que é ocupado por tecido conjuntivo frouxo, a que damos o nome de triângulo ou trígono esternocostal, por onde passa a artéria epigástrica superior (ramo terminal). Vemos então que no diafragma temos o triângulo esternocostal e temos ainda uma outra estrutura também triangular que vai estar entre as origens costais do diafragma e a origem vertebral. Fica imediatamente lateral em relação ao ligamento arqueado medial, tanto que é a este espaço aqui que damos o nome de triângulo vertebrocostal. Este espaço é muitas vezes preenchido por tecido conjuntivo e separa a glândula supra-renal da pleura parietal que é, como se sabe, o que reveste o pulmão. Queria salientar ainda que todas estas fibras vão convergir para uma estrutura aponevrótica a que damos o nome de centro tendinoso e que na sua porção superior vai alojar o pericárdio e o coração. Neste centro tendinoso vocês vão ver uma abertura que se localiza mais ou menos ao nível da 8ª vértebra torácica – abertura da veia cava inferior. Não interessa que neste local existam fibras musculares porque caso contrário na contracção do diafragma iria diminuir o retorno venoso e sempre que nós contraíssemos o diafragma deixava de haver retorno venoso ao coração e nós caíamos para o lado. Portanto este centro tendinoso não tem fibras musculares. Para além da abertura da veia cava inferior nós vamos ter também a abertura, como já vos falei, do hiato esofágico que se localiza a nível da 10ª vértebra torácica e temos também o hiato aórtico que é osteoaponevrótico e que se localiza a nível da 12ª vértebra torácica.
Perto do hiato esofágico, uma porção do estômago pode subir em direcção ao tórax, sendo encontrada dentro da cavidade torácica. Muitas vezes, isto é aquilo a que se chama uma hérnia de hiato e é uma situação de refluxo: aquela situação de azedo ou de ácido, que vem muitas vezes à boca, quando ocorre cronicamente, temos que desconfiar de uma hérnia de hiato. Pode ocorrer quando uma parte do estômago ascende ao tórax ou pode acontecer que o estômago também se vai herniar com o hiato esofágico.
Ora bem, os movimentos do tórax são importantes para ficarmos a saber de que modo é que o globo torácico pode aumentar e diminuir, o que é importante no ciclo respiratório. Como vocês sabem todos nós inspiramos cerca de 500mL de ar por minuto. È um fenómeno que é inconsciente e obviamente que o esqueleto do tórax tem que permitir um aumento do volume torácico, contribuindo para isso a parte osteoarticular do tórax.
Ora bem, nos movimentos respiratórios, para haver um aumento de volume da cavidade torácica, existem alguns movimentos que ocorrem nas articulações costovertebrais, que vão fazer com que haja um aumento quer do diâmetro vertical e transverso da cavidade torácica, quer um aumento no sentido antero-posterior da cavidade torácica.
Como sabem, as costelas superiores vão funcionar como pequenas alavancas em que o cume está imediatamente adjacente ao colo da costela. As articulações costovertebrais vão permitir pequenos movimentos de deslizamento, ocorrendo uma rotação em torno do colo da costela. Este movimento de rotação vai fazer com que as extremidades anteriores das costelas que estavam situadas numa posição mais inferior em relação a esta articulação, durante um pequeno movimento, se elevem. Ao fazer este movimento de rotação as extremidades anteriores das costelas superiores são elevadas projectando o esterno para a frente, havendo um aumento do diâmetro antero-posterior da costela. Este movimento pode ser chamado movimento de “braço de bomba” em que de facto a elevação do esterno vai permitir um aumento do diâmetro antero-posterior.
A nível das costelas inferiores, o bordo da costela é mais ou menos torcido de modo que a sua superfície externa acaba por olhar lateralmente, anteriormente e superiormente. O movimento destas costelas e até porque as cartilagens costais depois se vão dirigir superiormente, é de contribuição desprezível para o aumento do diâmetro antero-posterior, que até poderá diminuir um bocadinho pela articulação manubrio-esternal, que tem tendência a puxar o esterno posteriormente. Mas o que vai acontecer é que a porção do meio do corpo da costela vai elevar-se lateralmente fazendo um movimento de alça de balde e isto vai permitir que haja um aumento do diâmetro transverso do tórax. O próprio músculo diafragma quando contrai vai também contribuir para uma eversão do corpo da costela. Por outro lado, durante a inspiração ele vai ocupar uma posição inferior na sua contracção, rectilinizando um pouco mais o diafragma e fazendo com que haja um aumento do diâmetro vertical.
Com o aumento destes três diâmetros – anteroposterior, vertical e transverso – conseguimos, numa respiração normal, aumentar o volume da cavidade torácica em cerca de 500mL, embora os movimentos que ocorrem ao nível desta articulação costovertebral sejam muito pequenos. Pequenos movimentos no sentido superior-inferior vão fazer com que haja rotação do colo da costela com consequente elevação da extremidade anterior da costela e consequente eversão da sua porção mais intermédia. São estes movimentos que vão fazer com que haja um aumento do volume da cavidade torácica.
Aqui vocês vêem os músculos que contribuem, quer para a inspiração, quer para a expiração, sendo o diafragma o principal. Em situações de dificuldade respiratória também os músculos abdominais são importantes, acabando por ser activos também, como por exemplo, ao espirrar e ao tossir. Habitualmente também o músculo esternocleidomastoideu e o próprio músculo escaleno anterior entram em actividade quando há dificuldade respiratória. Quando as pessoas têm problemas pulmonares ou de restrição, frequentemente, estes músculos tornam-se de tal maneira activos que é muito frequente nós vermos num indivíduo com dificuldade respiratória aquilo a que se chama tiragem, ou seja, o abalamento dos espaços intercostais. Muitas vezes há uma depressão destas fossas supraclaviculares e supra-esternais por acção destes músculos. É muito frequente em crianças pequenas, quando têm infecções respiratórias em que há uma retracção dos espaços intercostais, em que as fossas supra-claviculares e supra-esternais deprimem.
Como compreendem isto aqui são alterações estruturais que ocorrem no coração em pessoas que têm muitas vezes deformidades nas costelas. Neste caso há uma cifoescoliose marcadíssima e todos estes movimentos que são harmónicos num indivíduo normal, que ocorrem ao nível das articulações costovertebrais e no esterno, nestas pessoas não poderão ocorrer. Elas têm limitações funcionais respiratórias e com isso há uma hipoxemia crónica, ou seja, baixa do oxigénio no sangue, o que leva a que haja depois inúmeras alterações da morfologia cardíaca. Em situações de dificuldade respiratória (ex: asma) há utilização dos músculos acessórios da respiração.
Chamo também a atenção, e isto é importante na prática clínica, para o feixe vasculonervoso do tórax, principalmente para os nervos intercostais que estão ao nível do sulco subcostal no bordo inferior da costela. Quando nós temos que fazer uma biopsia pulmonar ou até retirar um bocadinho do líquido do espaço pleural que é uma coisa que hão-de saber mais tarde, nós temos que procurar sempre o bordo superior da costela.
A doença a que o povo chama vulgarmente a zona tem a ver com a migração do vírus herpes-zoster (vírus da varicela) que está nos gânglios raquidianos dorsais, ficando lá latente o e numa situação de imunodepressão espreita os espaços intercostais.
Mama
Relativamente à mama, é dada nesta aula uma vez que está topograficamente ligada ao tórax. Este slide aqui parece uma brincadeira mas é só para dizer que muitas vezes, ela vai ter alterações e vai ter formas muito diferentes de acordo com a raça, com o sexo, com a idade e também com a variação hormonal. Relativamente à mama masculina, como vocês sabem é basicamente rudimentar, enquanto a feminina vai estar confinada do 2º ao 6º espaços intercostais.
A mama é constituída por tecido fibro-adiposo e por tecido glandular que estão aqui representados por lóbulos. Estes lóbulos no homem só existem praticamente no ducto e estão praticamente atrofiados. Nas mulheres os lóbulos começam a desenvolver-se quando ocorrem as primeiras alterações hormonais durante a puberdade.
Queria chamar a atenção para alguns pormenores. A mama está relacionada com, como eu vos disse, da 2ª à 6ª costela. Ela vai de uma posição paraesternal, ao nível do 4º espaço intercostal chegando mesmo à linha médio-axilar. Está relacionada com 3 músculos: peitoral maior, serreados anteriores e oblíquo externo. Existe um prolongamento que segue mais ou menos o bordo inferior do peitoral maior a que se chama o prolongamento axilar da mama. E este prolongamento é importante pois é onde mais vezes vamos encontrar tumores da mama.
Queria chamar a atenção também para este espaço que está superficialmente à fascia peitoral e que tem uma quantidade variável de gordura. Este espaço é o espaço retromamário e tem uma importância clínica muito grande uma vez que permite haver deslizamento da mama sobre estruturas profundas. Quando há uma neoplasia em estádio avançado, a mama deixa de ser tão móvel devido à própria invasão do tumor naquele espaço.
È importante vocês saberem que existem septos de tecido conjuntivo que vão do tecido subcutâneo em direcção aos lóbulos da mama. Estes ligamentos são mais frequentes na porção superior e têm o nome de ligamento suspensor da mama, ou ligamento de Cooper, como vocês vão ouvir mais frequentemente na clínica embora de forma errónea. Existem cerca de 15 lóbulos mamários, tendo cada um deles, um ducto que vai convergir para o mamilo.
Aqui vocês têm uma outra imagem onde conseguem ver a relação que têm com os músculos peitoral maior, serreado anterior e obliquo externo. Vêem aqui os vários lóbulos mamários a convergir para o tubo ducto lactífero que depois se vão abrir no mamilo. Posteriormente ao mamilo, muitas vezes, este ducto é dilatado formando aquilo a que nós chamamos seios lactíferos. Há quem considere que a sua função é de reservatório de leite, mas sua função é ainda desconhecida.
Posteriormente ao mamilo não há gordura na mama, apenas é ocupada pelos ductos lactíferos e pelos seios lactíferos e rodeando o mamilo nós vamos ter esta estrutura que é rosa ou acastanhada, que vai tendo um pigmento mais escuro dependendo da raça e até com a própria gravidez a que damos o nome de aréola.
Em relação à vascularização da mama, ela vai ser efectuada essencialmente por duas artérias importantes: a artéria torácica lateral, que vão estudar quando falarmos do membro superior que é ramo da axilar e também pela torácica interna através das artérias intercostais anteriores. São elas que vão contribuir para a irrigação da mama.
Queria chamar a atenção, e isto é muito importante na prática clínica, para a drenagem linfática da mama. Frequentemente na neoplasia da mama as células malignas acabam por migrar para os gânglios linfáticos, que ocupam uma barreira à propagação do tumor da mama. As pessoas que têm cancro da mama, podem acabar por morrer porque há metástases que vão para o cérebro ou para os ossos, que se fazem por via endovenosa. No entanto, a drenagem linfática tem um papel muito importante na limitação dessa propagação. Essa é a razão pela qual se aconselha as senhoras a partir dos 35 anos a fazer a palpação da mama e também da axila porque muitas vezes a existência de gânglios aumentados pode indicar uma patologia neoplásica a nível da mama.
A grande parte da drenagem linfática da mama faz-se para o grupo axilar. De todos os gânglios linfáticos uma grande parte deles vão convergir para os gânglios axilares centrais, passando muitas vezes por pequenos gânglios antes de lá chegarem. Todavia também podem existir outras vias de drenagem que, quando uma neoplasia ou um processo infeccioso na mama ocorre nos quadrantes mediais, elas vão drenar para estes gânglios linfáticos para-esternais que são cerca de 3 a 5. Estes gânglios têm uma dimensão que vocês nem conseguem captar, não se conseguem ver nas peças do teatro anatómico uma vez que têm 2 ou 3mm e só aumentam em situações em que possa ocorrer uma patologia neoplasica ou inflamatória.
Existem também vasos linfáticos que vão convergir para gânglios linfáticos subdiafragmáticos e também para a mama oposta. Por isso é que muitas vezes quando uma senhora faz um mamografia e de facto tem um nódulo, tem que fazer imediatamente à outra porque pode efectivamente haver existência de células tumorais que vão migrar destes gânglios linfáticos e desenvolver na mama um tumor. E tudo isto tem a ver com pequenos vasos linfáticos que vão estar localizados junto ao músculo peitoral maior ou superficialmente a ele.
Como vocês viram a função principal da mama na mulher é a amamentação. A existência de leite no interior da mama que fica acumulado nos seios lactíferos durante muito tempo é uma coisa que ocorre cada vez menos, uma vez que as pessoas estão cada vez mais informadas e existem cada vez mais condições de higiene em toda a população, mas muitas vezes ainda acontece. Isto é um convite para que bactérias se possam desenvolver formando aquilo a que nós damos o nome de mastite. É por isso que uma senhora quando está a amamentar o filho deve sempre começar a amamentação pela mama a qual terminou o bebé para que não haja resquícios de leite que fiquem acumulados. Isto muitas vezes dá febre e é uma situação complicada que obriga a antibióticos e a suspender até a própria amamentação.
Isto aqui é um exemplo de uma mamografia que tem aqui um nódulo. Falei-vos também há pouco daquele ligamento suspensor da mama que é importante porque vai ter uma localização entre o tecido subcutâneo e também com os lóbulos da mama. Habitualmente, quando há a existência de um tumor, vai ocorrer uma retracção desta pele dando um aspecto em forma de casca de laranja. Como vocês vêem aqui esta é uma neoplasia já avançada onde vocês vêem um aspecto de casca de laranja que acontece porque há uma retracção destas fibras do ligamento suspensor da mama.
Como vocês sabem as mamas no homem são rudimentares. Praticamente não há tecido glandular, a aréola e o mamilo são mais pequenos, mas muitas vezes pode ocorrer esta situação de aumento da mama durante a puberdade. Nos homens é às vezes ao chegar aos 14/15 anos pode haver um aumento da mama. Quando este aumento é marcado damos o nome de ginecomastia. Geralmente pode haver aumento das duas mamas que é o normal. Quando existe aumento de uma mama só há que desconfiar pois pode indicar a presença de uma neoplasia da mama no homem, que é raro mas também ocorre. Portanto é normal no homem poder haver um aumento das mamas, é uma situação a que damos o nome de ginecomastia que pode ocorrer quer na cirrose, quer em desequilíbrios hormonais nos homens, quer até por medicações que se fazem na sequência de tumores na próstata. Quando é uma ginecomastia unilateral é sempre complicado.
Como vocês sabem, as mamas são derivados ectodérmicos que se desenvolvem a partir da crista mamária que vem da púbis até à axila. Frequentemente existem estas situações, que nós vemos na prática clínica, que parecem ser uns vulgares sinais que as pessoas têm. Quando eles se desenvolvem ao longo da crista mamária habitualmente são pequenos mamilos que aqui se desenvolvem. Como vocês sabem os mamíferos têm várias mamas para alimentar várias crias. Muitas vezes por um processo análogo podem desenvolver-se algumas pequenas mamas ou até alguns pequenos mamilos ao longo desta crista mamária. São estruturas rudimentares, que frequentemente até são confundidas com pequenos sinais. Aqui vêem um exemplo também de várias mamas que podem desenvolver-se. Eu nunca vi nenhuma, provavelmente vocês também não vão ver, mas estão descritos estes casos. Um aumento do número de mamilos é considerado politelia e como vêem desenvolve-se ao longo da crista mamária que vem da púbis até à axila.
Nota: a polimastia refere-se à existência de um maior número de glândulas mamárias.
…têm é de estar caladinhos, porque senão…
Portanto, eu “tou” aqui hoje para vos falar sobre: as paredes da cavidade abdominal, as paredes da cavidade pélvica são dadas para a semana.
A cavidade abdominal é aquele espaço que fica no tronco abaixo do diafragma e se continua inferiormente com a cavidade pélvica através da abertura superior da bacia.
Aquilo que vocês vêem aqui é apenas uma estátua com um modelo muito musculado para vos dizer que nestas situações pessoas bem musculadas magrinhas, nós conseguimos reconhecer muito bem alguns acidentes da parede abdominal (podes passar).
Este slide é para vos mostrar o esqueleto, aquilo a que vocês se devem sempre recortar, quando estão a estudar no teatro anatómico, quando estão a estudar até em casa devem andar sempre andar a ver os pontos de referência ou ossos. Torna tudo muito mais fácil.
A cavidade abdominal tem uma parede posterior com a coluna, os pilares do diafragma, com o músculo psoas-ilíaco, psoas e o ilíaco, com o músculo quadrado lombar.
Depois lateralmente nós vamos ter para além das asas do osso ilíaco com o corpo do osso ilíaco, as massas musculares dos músculos largos do abdómen.
E anteriormente vamos ter os músculos rectos e as aponevroses dos músculos largos do abdómen.
Isto são pontos que nós podemos reconhecer na maioria dos nossos doentes.
Superiormente, nós temos anteriormente o apêndice xifóide e depois toda a margem costal que vai desde cartilagem costal da sétima costela até à última, a 12ª “lá trás”. Esta muitas vezes não é palpável, é muito curtinha e não é palpável.
Depois inferiormente nós temos como limites a asa do osso ilíaco nomeadamente a crista ilíaca até à espinha ilíaca anterosuperior, também é palpável na maior parte dos sujeitos e depois aqui no tubérculo púbico que vocês já sabem está no encontro entre o pecten pubis ou linha pectínea e a crista púbica. E muitas vezes a sínfise púbica e o corpo do púbis também são reconhecíveis no vivo.
Aproveito este slide para vos recordar que vocês aqui na crista ilíaca tinham dois segmentos: um segmento dorsal e um segmento ventral que é a maior extensão e neste segmento tinham dois lados com uma crista intermédia que vão ter importância na origem ou inserção destes músculos. Não se esqueçam também:
crista púbica,
linha pectínea,
a linha arqueada,
o bordo anterior da asa do sacro
e o promontório sagrado
formam o limite inferior da cavidade abdominal propriamente dita (podes passar).
Como já vos disse, num vivo nós conseguimos reconhecer alguns destes pontos tocando no abdómen dos nossos doentes, nomeadamente o apêndice xifóide, toda a da margem costal, a margem costal tem o seu ponto mais inferior na linha médio clavicular a nível da décima cartilagem costal, há um saltozinho da nona que nós muitas vezes também conseguimos reconhecer. Está ali o umbigo que se vê facilmente num sujeito com constituição normal e deitado está no disco entre L3 e L4, mas tem posição muito variável na maior parte dos abdómens e depois tem a espinha ilíaca anterosuperior ao tubérculo púbico e entre eles uma prega e um espessamento que é o ligamento inguinal, prega inguinal. Isto marca a transição entre a parede abdominal anterior e a coxa.
Esta parede abdominal constituída por músculos é resistente mas elástica como vocês já devem ter constatado, o que permite variar a sua forma por exemplo com a gravidez com a tonicidade muscular, aquela estátua, por exemplo, era um modelo bastante tonificado. (Ora passa) Como por exemplo, este aqui, este atleta, este Schwarzenegger do século passado também era bastante tonificado (risos). Muitas vezes altera-se também com as fases da respiração com o grau de deflexão das vísceras. Certo? Todos nós depois de uma boa refeição às vezes temos necessidade de desapertar o cinto. Este slide está, e não se riam, porque realmente está um bocado ridículo, já o estive para mudar há vários anos. Qualquer dia vou arranjar para aqui um modelo mais moderno. Vocês conseguem reconhecer alguns acidentes que nós vemos à superfície e que são importantes pontos de referência, que vocês vão ver na clínica mais tarde.
Portanto, na linha média nós temos uma linha que é a linha alba que forma esta depressão aqui. Ali uma linha que marca o bordo lateral do recto que vai mais ou menos desde o tubérculo púbico da sínfise púbica até à margem costal na ponta da nona cartilagem costal que se chama a linha semilunar. Entre as duas nós conseguimos ver o músculo recto com as suas intersecções tendinosas e “cá em baixo” vêem aqui o sulco inguinal, portanto aqui a este nível está o ligamento inguinal, um pouco mais acima. O ponto médio entre a espinha ilíaca anterosuperior e a sínfise púbica é um ponto importante porque abaixo deste ponto médio nós conseguimos palpar a artéria femoral, medialmente está a veia, vocês vão ver que vão precisar disto muitas vezes na clínica. E logo “acima” está o oríficio inguinal profundo, chama-se a este ponto: o ponto femoral. (podes passar).
Estes pontos que eu referi e outros acidentes anatómicos vão-nos servir para definir uma série de planos verticais e horizontais e que vão ter importância na clínica. No 2º semestre eu vou-vos encontrar outra vez para dar uma aula sobre tubo digestivo e fígado e voltar-vos-ei a mostrar este slide, ou um parecido.
Desses planos, temos o plano mediano que vai desde o apêndice xifóide até à sínfise púbica é um plano vertical.
Depois, dois planos verticais laterais médio-claviculares ou mamários que passam o ponto médio da clavícula, no ponto médio entre a sínfise púbica e a espinha anterosuperior.
E uma série de planos horizontais dos quais eu só vos vou referir quatro: um deles é o plano transpilórico, assim chamado porque intersecta o piloro (que é a ligação entre o estômago e o duodeno), e que vai intersectar lá trás o bordo inferior da primeira vértebra lombar e cá à frente vai intersectar a nona cartilagem costal. Este plano é definido como o plano que atravessa o ponto médio entre a incisura supraesternal e a sínfise púbica.
Mais “abaixo” deste plano, intersectando o corpo da 3ª vértebra lombar, temos um plano que é traçado pelo bordo mais descendente do bordo costal, portanto, da 10ª cartilagem costal tal como vos referi à bocado, da linha médio-clavicular.
Inferiormente vocês lembram-se do lábio externo da crista ilíaca, 5 cm atrás da espinha anterosuperior, no tubérculo da crista, o plano que vai passar neste tubérculo dos dois lados é um plano horizontal que vai intersectar o corpo da 5ªvértebra lombar. E tem importância porque, por exemplo, nós sabemos que é exactamente neste plano que se forma a veia cava inferior.
Mais “acima” podemos ainda definir um plano que vai intersectar os pontos mais altos da crista ilíaca, portanto plano supracristal, que intersecta o corpo da 4ª vértebra lombar e que marcam o ponto onde termina a artéria aorta. Este é assim, não é para vocês “decorarem” agora já isto, nós vamos falar dos vasos abdominais no 2ºsemestre mas é para vocês terem uma ideia da importância que estes planos têm.
Os planos laterais ou médio-claviculares, o plano transpilórico e o plano transtubercular servem-nos para delimitar nove quadrantes, que vocês vão ver, tem muita importância depois na clínica. Por exemplo, nós sabemos que um doente que tem uma dor neste plano aqui, provavelmente essa dor é uma epigastralgia até se chama assim porque está no epigástrico, está, por exemplo, relacionada suponham com uma úlcera normal, um abcesso gástrico…
Passando, agora, a descascar a parede abdominal, como vocês sabem a parede abdominal vai desde a pele à gordura extraperitonial. Depois temos o peritoneu parietal que já esta a delimitar a cavidade peritonial onde estão as vísceras.
Rebatendo a pele, nós temos a fáscia superficial, que é contínua com a fáscia superficial do resto do corpo, aliás como a pele, é exactamente a mesma coisa. Aqui tem algumas características: ela superiormente tem apenas um folheto com mais ou menos largura, inferiormente um pouco acima do ligamento inguinal ela divide-se em dois folhetos. O que é que vocês têm de saber acerca disto? Que o folheto mais superficial é espesso, tem muita gordura, vai-se continuar sobre o ligamento inguinal para a coxa como fáscia superficial da coxa, vai-se continuar sobre o pénis e o escroto no homem. E aqui no escroto, eu repito características diferentes em fibras musculares lisas e o nome é músculo dartos que é uma das camadas mais superficiais do escroto. E depois continua-se posteriormente “lá para trás” como fáscia superficial do períneo.
A segunda camada: a mais profunda é membranosa, perde algum tecido adiposo e ganha algumas fibras elásticas. Tem algumas características: ela na linha média está firmemente aderente com a linha alba e vai para o dorso do pénis como ligamento fundiforme. Depois aqui, ainda, perto do plano mediano vai revestir os genitais e prolonga-se “lá para trás” como lâmina membranosa da fáscia superficial do períneo. Sobre o ligamento inguinal, prolonga-se lateralmente prolonga-se para a coxa como fáscia lata.
Vocês já tinham visto ali as fibras do primeiro músculo mais superficial da parede abdominal, os músculos largos do abdómen, são três como sabem.
O músculo oblíquo externo
é o mais superficial
e tem uma origem superior,
as fibras dirigem-se inferior e anteriormente como se tivéssemos a meter as mãos nos bolsos. Certo?
tem assim origens por digitações carnosas das costelas – face externa- uma vez que é o mais externo e bordo inferior onde se vai interdigitar com este músculo do membro superior que é o serreado anterior e o grande dorsal. Certo?
As fibras mais posteriores, nas duas últimas costelas são verticais, praticamente, e vão-se inserir nos dois terços anteriores do lábio externo do segmento ventral da crista ilíaca –imaginem. Vocês estão insuportáveis – até à espinha ilíaca anterosuperior.
As fibras restantes dirigem-se, portanto, “para baixo” e anteriormente e vão terminar numa extensa aponevrose que é, digamos assim, uma lâmina de tecido conjuntivo muito denso, com muitas fibras de colagénio tem a mesma orientação das fibras do músculo e vai terminar as fibras musculares ao longo de uma linha que é quase vertical até um pouco abaixo do umbigo e depois se dirige lateralmente. Certo? Esta aponevrose do oblíquo externo vai-se entrelaçar com a do lado oposto – tudo superficial aos músculos rectos abdominais – num rafe tendinoso que é a linha alba. As fibras mais inferiores vão dobrar sobre si próprias, portanto, tem aqui um bordo livre, desde a espinha ilíaca anterosuperior até ao tubérculo púbico formando o ligamento inguinal.
Este é um esquema da linha alba: o que é que é a linha alba?
A linha alba é um rafe tendinoso entre o apêndice xifóide e a sínfise púbica, aqui em baixo é o que tem duas porções:
Uma poção superficial que é anterior ao recto, que se insere ali na frente da sínfise púbica.
E uma porção posterior ao recto que tem um nome engraçado é o adminículo da linha alba, que se vai inserir no aspecto posterior da crista púbica.
Esta linha alba que está entre os dois rectos não é mais que o entrelaçar fortíssimo das fibras das aponevroses dos três músculos largos do abdómen,
inferiormente ela é mais estreitinha, tanto que nós só conseguimos ver, muitas vezes, nas crianças um ligeiro sulco infraumbilical;
para cima do umbigo ela torna-se larga e forma um sulco que é facilmente identificável nas pessoas musculadas.
Como vêem ali no meio no meio nós temos o umbigo, que é uma cicatriz fétil.
O ligamento inguinal é um dobrar da aponevrose do oblíquo externo, superior e internamente, apresenta depois um sulco na sua parte superior que vai desde a espinha ilíaca anterosuperior ao tubérculo púbico.
O tubérculo púbico já vocês sabem, é uma proeminência que marca o limite entre a crista púbica e depois a linha pectínea. Corpo do púbis, ramo do púbis. Este ponto, como digo, que é facilmente reconhecível nas pessoas.
Algumas fibras deste ligamento inguinal, que se dirigem posteriormente, e isto é importante, elas são horizontais e vão-se inserir na linha pectínea, tem cerca de 2cm é triangular, o vértice está no tubérculo púbico e apresenta aqui uma base lateral que é livre que vai formar o limite medial do hiato femoral.
Há uma parte – esta é fácil – que tem inserções ósseas, não se esqueçam que é horizontal, há uma parte do ligamento inguinal que constituem fibras do pilar lateral do anel inguinal superficial que vão vira-se para “cima” e medialmente “lá trás” para passar “atrás” do resto da aponevrose do oblíquo externo e “à frente” e um pouco medial ao tendão conjunto e que vão para o lado oposto. Este ligamento, espero que todos tenham visto porque se vê muito bem ali nos cadáveres que temos ali no teatro anatómico, é o ligamento reflectido ou a porção reflectida do ligamento inguinal, e porque é que interessa este ligamento? Porque ele reforça posteriormente o anel inguinal superficial, certo?
O anel inguinal superficial o que é? Eu vou falar mais detalhadamente lá para a frente, mas todos vocês já sabem que os testículos estão cá fora, há o canal deferente que tem de entrar na cavidade abdominal, portanto tem de atravessar a parede abdominal, e tem um primeiro orifício que é este superficial ou abertura inguinal superficial, que não é mais que um buraco –um hiato- da aponevrose do oblíquo externo que é a camada mais superficial destas camadas musculares, certo? Este orifício que é grosseiramente triangular tem um eixo que é completamente oblíquo, na direcção das fibras, a sua base está na crista púbica e tem dois pilares ou margens: o pilar lateral e o pilar medial. Isto é importante porquê? Também mais à frente vos vou falar de outra coisa que são as hérnias inguinais que é quando há protusão de vísceras por estes oríficios todos. E este conhecimento quer do ligamento inguinal reflectido, quer do tendão conjunto, quer destas margens, é o que permite aos cirurgiões corrigir as hérnias e fechar estas áreas, por isso é que vocês têm de saber isto.
Atenção: que vou abrir aqui um parênteses: quem ler pelo Garner toda esta anatomia está cheia de epónimos, isto é, nomes de pessoas, nós adoptamos, já há muitos anos, uma terminologia, anglo-saxónica, portanto isto tem estes nomes que eu estou aqui a dizer e não tem mais nome nenhum, por isso se tiver lá o nome de alguma pessoa esqueçam.
Portanto, este é o anel inguinal superficial, o seu pilar lateral deriva das fibras do ligamento inguinal que estão inseridas no tubérculo púbico. A parte medial, como vocês vêem, são fibras do resto da aponevrose que se vão inserir na frente da sínfise púbica. (podes passar) Aqui, mais uma vez, para vocês verem o pilar lateral é sulcado superiormente pelo próprio cordão espermático e o pilar medial. Ás vezes há umas fibras entre os dois que são as fibras intercrurais, portanto, fibras que se inserem no tubérculo púbico e que depois se inserem na frente da sínfise púbica.
Muito bem, passemos agora para a segunda camada dos músculos largos temos o músculo oblíquo interno:
se o oblíquo externo vem de cima para baixo,
o oblíquo interno vai de baixo para cima, as suas fibras tem uma origem inferior,
e as suas fibras são perpendiculares às do oblíquo externo, o que acontecia com os intercostais, lembram-se é exactamente a mesma coisa.
As suas fibras têm origem por um lado na fáscia toracolombar, por outro lado, nos dois terços anteriores da linha intermédia do segmento ventral da crista ilíaca, até à espinha ilíaca anterosuperior, e depois dos dois terços laterais do ligamento inguinal.
As fibras mais posteriores dirigem-se superiormente e vão-se inserir no bordo inferior das quatro últimas costelas, tem um pequeno bordo livre lá trás, todas as outras fibras vão depois continuar com uma aponevrose, como estão a ver aqui, mais larga em cima que se vai inserir também, não e uma inserção, entrelaça-se com o lado oposto fortemente na linha alba. Certo? Claro que o comportamento desta aponevrose, já todos vocês sabem, é diferente quando encontra o bordo lateral do recto, nos dois terços ou três quatros superiores, no terço ou um quarto inferior, eu digo dois terços ou três quartos porque é consoante os livros. (Podes passar)
A parte mais inferior das fibras tem origem no ligamento inguinal, inserem-se com as do transverso no tendão conjunto no pécten e na crista. Este slide é só para vos mostrar a existência de um triângulo lombar, lembram-se de eu dizer que o bordo posterior do oblíquo externo, daquelas fibras que tinham origem na crista é livre, esse forma o limite lateral com o bordo do grande dorsal, e depois cá em baixo a crista ilíaca formam, assim, um triangulosinho e na base deste triangulo, no pavimento, nós temos o músculo oblíquo interno.
Eu disse-vos que o oblíquo interno tinha origem na fáscia toracolombar, vocês já falaram da fáscia toracolombar, vão voltar a falar quando dermos o grande dorsal. E o que é isso da fáscia toraco lombar? É a fáscia do dorso que existe na região lombo-sagrada e que tem três folhetos: dois deles um posterior e um médio vocês falaram em relação ao erector da espinha. O posterior tem origem nas apófises espinhosas e ligamentos supra-espinhosos das vértebras lombares e sagradas, o médio tem origem na ponta das apófises transversas, e o ligamento intratransversários; no bordo lateral do músculo erector da espinha, os dois encontram-se. E depois o folheto anterior que tem origem na face anterior das apófises transversas das vértebras lombares, não é mais do que a fáscia que recobre anteriormente o músculo quadrado lombar e que vocês também conhecem porque já falaram no ligamento arqueado lateral na origem do diafragma que é o limite superior desta fáscia.
Atenção: a fáscia que recobre o psoas, curiosamente, é assim que lhe está designado, foi assim que ficou estabelecido, não faz parte desta fáscia toracolombar, mas sim da fáscia ilíaca, estão a ver aqui o músculo ilíaco.
Portanto, os três folhetos no bordo lateral do quadrado lombar juntam-se e constituem a fáscia de origem do músculo transverso abdominal. Se repararem nesta fáscia toracolombar tem origem no grande dorsal: o oblíquo interno, o transverso, mas não tem nada a ver com o músculo oblíquo externo que ali tem um bordo livre, lembram-se?
O músculo transverso
tem uma origem posterior, as fibras são horizontais e dirigem-se anteriormente;
tem uma origem inferiormente dos dois terços anteriores da crista mais externa do segmento ventral do lado mais externo da crista ilíaca, as fibras que depois têm origem na fáscia toracolombar;
e lá em cima tem origem nas faces internas das seis últimas cartilagens costais, onde se interdigita com a origem do diafragma. As fibras dirigem-se anteriormente e vão terminar numa aponevrose que tem uma concavidade anterior. Sendo a aponevrose mais larga relativamente às fibras que têm origem na fáscia toracolombar e que se vai dirigir também para a linha média, entrelaçando-se também com as do lado oposto na linha alba.
Superiormente, se repararem as fibras do músculo transverso vão até ou quase ao apêndice xifóide terminam a cerca de dois centímetros da linha branca, mas, normalmente é isto que acontece: podem até intercruzarem-se com as fibras musculares do lado oposto, digamos que aqui, o recto vai repousar quase assim sobre as fibras musculares do transverso abdominal.
Inferiormente as fibras têm origem, portanto, não são as da crista ilíaca, desculpem eu esqueci-me de dizer no terço lateral também do ligamento inguinal, estas fibras com origem no ligamento inguinal vão formar ali um bordo livre inferior como as do oblíquo interno e vão dirigir-se inferiormente para aí se inserir através do tendão conjunto na crista púbica e na linha pectínea ou pecten pubis. Este tendão conjunto medialmente continua-se com o folheto anterior da bainha do recto e lateralmente pode dar o ligamento interfoveolar que vos mostrarei mais à frente.
Nesta camada de músculos do oblíquo interno e transverso tem também origem outro músculo que é o crémaster. O crémaster é um músculo que existe nos homens que é um músculo que forma uma ansa com uma parte lateral e depois uma parte medial à volta do cordão espermático (podes passar). Este slide não é assim muito mau, vocês estão aqui a ver, portanto, o cordão espermático com fibras musculares que vocês conseguem ver exactamente através dos anéis do canal inguinal através do canal e do anel inguinal superficial à volta do cordão espermático. Tem uma parte lateral que tem origem no ligamento inguinal e nas fibras do músculo oblíquo interno que continua aqui e depois uma parte lateral que vai ter origem no tubérculo púbico na crista púbica e no próprio tendão conjunto. A sua função principal é puxar o testículo para o anel inguinal superficial. Não se esqueçam que ele existe, é aquilo que vos posso dizer sobre o crémaster.
Vamos passar agora para a parede anterior do abdómen para vos falar dos músculos rectangulares que se conseguem identificar muito bem e que são os músculos rectos abdominais. Os músculos rectos abdominais:
têm uma origem inferior em duas partes: uma parte mais medial que se insere à frente da sínfise púbica e uma parte lateral que se insere na crista e na linha pectínea. Estas duas partes depois até dão origem à massa muscular, massa muscular essa que vai terminar superiormente em três digitações que não são todas do mesmo tamanho e que vão para à 5ª, 6ª e 7ª cartilagens costais. Isto é a regra, mas há excepções. A mais lateral pode ir mesmo até à 3ª margem costal, até à 4ª, pode estender-se até ao bordo da costela ou até pode não existir. E a parte medial pode-se inserir no bordo do apêndice xifóide. Se repararem, estes músculos rectos têm umas intersecções, que aqui até estão bonitas demais – isto é um desenho -. Elas, normalmente, são incompletas, são em ziguezague, existem na face anterior do músculo, mas não atravessam o músculo todo, portanto, não chegam lá trás. Uma está ao nível do apêndice xifóide, a outra ao nível do umbigo, a outra a meio caminho.
Este músculo recto abdominal está envolvido pelas aponevroses dos músculos largos do abdómen que constituem a sua bainha, isto é um esquema da bainha do músculo recto, nos dois terços superiores e no terço inferior, a aponevrose do oblíquo externo passa sempre pela frente, a aponevrose do transverso comporta-se do mesmo modo que o folheto posterior da aponevrose do oblíquo interno, isto é, o músculo oblíquo interno quando encontra o bordo lateral do músculo, na parte superior divide-se em dois: um folheto anterior que passa à frente do folheto posterior que passa atrás. E inferiormente não há essa divisão entre os dois folhetos, passam pela frente acompanhados pela aponevrose do músculo transverso. A fáscia transversalis passa sempre atrás, como é óbvio. Esta bainha dos rectos, contem para além dos músculos rectos abdominais, os músculos piramidais os vasos epigástricos e a terminação dos nervos toraco-abdominais.
Isto é uma visão que nós normalmente não temos, ninguém vai descolar a parede abdominal dos doentes só para ver por trás, só nos cadáveres é que nós vemos isto, isto é uma visão da parede abdominal –XXXX!!! agradecia que não falassem – a visão da parede abdominal vista por trás, o que acontece é que quando os folhetos, da aponevrose do oblíquo transverso passam pela frente a bainha deixa de existir formando uma linha com concavidade inferior ou inferolateral que é a linha arqueada, e que vocês vêem aqui, aproveitem também para ver aquilo que eu vos disse acerca das fibras do transverso se prolongarem para trás do músculo, muitas vezes até se entrelaçam com as do lado oposto. Aqui em baixo também podem ver o admnículo da linha alba, atrás do recto.
Finalmente, o músculo piramidal pode não existir, ele está contido na bainha dos rectos à frente do músculo recto – também se identifica no nosso teatro anatómico – é um músculo triangular que tem uma origem cá em baixo de fibras ligamentosas que tem origem na sínfise, fibras tendinosas na frente do corpo e depois a meio do caminho entre o umbigo e a sínfise púbica vai-se inserir na linha alba, a sua função é ser um tensor desta linha alba.
Este slide é para vos mostrar a orientação das fibras musculares e para vos falar sobre as acções destes músculos largos do abdómen e sua conjectura. A principal função destes músculos, nomeadamente dos oblíquos, são funções de contenção das vísceras contra a acção da gravidade pondo o tórax e a pele fixos, comprimem as vísceras abominais aumentando a pressão intra-abdominal o que é importante em situações como: parto; como por exemplo a respiração; ou sempre que o tubo digestivo tem de expulsar qualquer coisa cá para fora, isto é, quando a gente vomita se repararam depois de uns vómitos violentos fica-nos a doer o abdómen, fica-nos a doer exactamente estes músculos; mas também por exemplo na micção.
Para além destas funções, nomeadamente o oblíquo externo tem uma função importante na base da expiração, com a coluna e a pelve fixa ele vai comprimir a parte inferior do tórax permitindo que os pulmões sejam comprimidos e expulsem o ar, isto quando há problemas de respiração, que normalmente, como vocês sabem, a expiração é contensiva.
Normalmente as acções de contenção e compressão das vísceras, eles também vão produzir movimentos a nível da coluna, do tronco e da bacia, nomeadamente os músculos rectos. Por exemplo, quando nós estamos deitadinhos numa cama e levantamos a cabecinha, a primeira acção de contracção é do músculo recto, se nós quisermos levantar mais qualquer coisa, então nós vamos usar os músculos oblíquos. Isto é claro, quando a bacia está fixa e o ponto da acção se exerce sobre o tórax e a coluna.
Pelo contrário, quando o tórax está fixo e a coluna, nós podemos levantar a pelve, por exemplo quando estamos deitados numa cama – toda a gente já fez estes exercícios – para treinar ficamos com uns lindos abdominais – levantamos as pernas, fazemos aquela coisa da bicicleta, fica-nos a doer a barriga, pois claro. E isso são acções contra resistência do músculo recto abdominal com o auxílio dos músculos oblíquos.
Quando se contraem os músculos largos todos do mesmo lado e o músculo recto o que acontece é que nós flectimos o tronco e a coluna lombar para esse lado, e depois uma coisa curiosa:
quando o músculo oblíquo externo se contrai sozinho, ele vai virar o tronco para o lado oposto quando vai rodar para o lado oposto;
quando o músculo oblíquo interno roda ele vai rodar o tronco para o mesmo lado, certo? (podes passar)
Isto é um esquema, aquilo que desta do lado direito, portanto do lado B do slide é um corte sagital, não é exactamente mediano, porque mediano ia apanhar a linha alba, não apanhava fibras do recto é um corte sagital para vocês verem as várias camadas desde a pelezinha que está aqui..
Fáscia superficial
Aponevrose do oblíquo externo
Aponevrose do oblíquo interno intermédio E aqui em cima até à linha arqueada
E depois o músculo recto com as suas intersecções
O folheto posterior da aponevrose do oblíquo interno e do transverso
E depois a fáscia transversalis
São as várias camadas da parede abdominal – espero que vocês já saibam.
Isto para vos falar da fáscia transversalis. O que é a fáscia transversalis?
A fáscia transversalis, não é mais do que o nome que nos damos na parede abdominal anterolateral, aquela fáscia que recobre internamente toda a parede abdominal, todas as paredes abdominais, aqui recebe este nome fica entre a parede abdominal e a gordura extra-peritonial. (podes passar)
Esta fáscia transversalis continua superiormente com a fáscia, na face anterior do diafragma, faz a fáscia diafragmática;
inferiormente com a fáscia ilíaca e depois com a fáscia pélvica; continua-se lá trás com o folheto anterior da fáscia toraco-lombar. Ela vai ter uma inserção inferior na crista ilíaca entre a origem do transverso superior e do ilíaco para baixo, e depois entre a espinha ilíaca anterosuperior e o tubérculo púbico tem comportamentos diferentes porque aqui a este nível vão surgir os vasos femorais.
O que acontece é que lateralmente a fáscia transversalis se une ao ligamento inguinal e vai-se continuar com a fáscia ilíaca perfurando até a parede inferior do canal inguinal, depois quando encontram os vasos femorais ela vai dar o folheto anterior da bainha femoral – isso interessa-vos para daqui a uns dias.
E depois medialmente ela vai-se inserir novamente lá trás na linha pectínea tornando-se aqui contínua com a fáscia pectinea. Nesta fáscia, que a fáscia transversalis até é uma estrutura simpática, ela apresenta um orifício que complica um pouco as coisas é o orifício inguinal profundo para passagem do cordão espermático.
Este orifício inguinal profundo é um pouco oval, com um eixo vertical, inferiormente nós temos um ligamento inguinal, pela frente nós temos o músculo oblíquo interno, é muito importante esta relação do oblíquo interno com o orifício inguinal profundo, porque é ele que reforça e impede que as vísceras saiam logo por aqui. E depois, superiormente temos as fibras arqueadas do transverso. E medialmente temos os vasos epigástricos inferiores, e isto é uma relação fundamental da medicina, meus filhos. A artéria epigástrica inferior fica entre o anel inguinal profundo que lhe é lateral e o superficial que lhe é medial, entenderam? Esta é uma relação fundamental. Isto que está aqui é o ligamento interfoveolar que à bocado vos falei e não é mais que uma expansão lateral inconstante do tendão conjunto, que liga as fibras do músculo transverso aqui abaixo ao ramo do púbis. (podes passar) Normalmente, este orifício nós não o vemos, e porquê? Porque a fáscia transversalis manda um prolongamento para o cordão espermático que é a fáscia espermática interna.
Se até aqui a aula era simples, agora complicou.
Isto é uma coisa que eu penso que o professor Barbosa vos vai dar lá mais para a frente se é que ainda já não vos deu. É uma coisa que vocês vão falar no segundo ano na cadeira de embriologia, mas eu tenho de vos falar aqui para explicar a existência do canal inguinal.
O que acontece é que os testículos por volta da quinta semana da vida intra-uterina vão surgir na parte caudal da parede abdominal, lá trás, portanto da parte dorsal da parede abdominal derivados da crista mesométrica e o que acontece é que eles têm como todas as estruturas vocês vão ver mais à frente quando derem os estômagos, os fígados, etc e tal. Surgem sempre com o meso, porque é da parede abdominal posterior que surge a irrigação e enervação, certo? Meso não é mais do que uma prega de peritoneu que transporta esses vasos, entendido?
Mas o que acontece é que os testículos adquirem uma ligação adicional aqui à pelve, no escroto, estão a ver aqui, isto já é a formar aqui o escroto, têm aqui uma ligação adicional, uma prega de peritoneu que no interior tem um cordão com um nome esquisito que é o pubernáculo dos testículos, que vai dar origem – são células mesenquimatosas indiferenciadas – a todas as coberturas do cordão espermático e do testículo.
Muito bem, o que acontece é que por volta do 2º mês da vida intra-uterina:
os intestinos que estavam todos cá fora entram dentro da cidade abdominal;
a parte inferior da cavidade abdominal, que era horizontal torna-se vertical;
a artéria umbical (nós temos uma de cada lado) que liga o cordão umbilical, às artérias ilíacas internas, e ligam a placenta também ao feto, trazendo sangue arterial vão mudar de posição, tornando-se verticais. Elas estão na parede e vão induzir uma prega no peritoneu que se chama: a prega umbilical lateral e que delimita medialmente uma fossa que é lateral, que é a fossa inguinal lateral – eu mais à frente vou-vos mostrar isso. A parte inferior desta fossa está atrás do anel inguinal profundo, certo? E chama-se saco vaginal, e de seguida este saco peritonial entra ali o anel inguinal profundo ao longo do pubernáculo que aqui não está especificado e vai formar aqui um saquinho – estão a ver- um saquinho muito giro de peritoneu que ainda não tem lá nada, é um saquinho de peritoneu que vai por ali adiante e que se chama processo vaginal, certo?
Portanto: fossa inguinal lateral, parte mais anterior é o saco vaginal e o processo é o processo vaginal.
Os testículos, entretanto, vão descendo devagarinho, ficam ali ao pé do anel inguinal profundo até ao 7ºmês de vida intra-uterina, estão quietos, não saem dali. De repente passam-se e decidem atravessar o anel inguinal profundo e muito rapidamente vão para o escroto, certo? Levando atrás de si aquele aquele meso com os vasos, aquela coisa toda. E vão-se localizar ali ao longo deste processo vaginal aqui, mas eles não vão dentro do processo vaginal, porque eles estão atrás do processo vaginal, o peritoneu está a cobrir anteriormente os testículos estão a ver? Eles descem atrás, lá vão eles todos contentinhos aqui para baixo.
E o que é que acontece a este saco vaginal, a este processo vaginal? A parte mais inferior fica a formar uma camada do testículo, que é a túnica vaginal – vocês mais tarde vão falar disso que é o equivalente peritonial dos testículos, que eles não ficam ligados ao peritoneu, cá fora como é óbvio, e entretanto o resto do processo tem de obliterar, e vocês vêem que isto e depois aqui a túnica vaginal que já aparece de outra cor, não há nenhuma ligação – o peritoneu fica encerrado, certo? Não tem nada a ver. (podes passar)
Isto é o escroto, e para vos mostrar apenas uma coisa: o escroto não faz parte da parede abdominal, você vão dá-lo mais tarde mas os seus revestimentos são perfeitamente contínuos com os da parede abdominal e, por isso é que está aqui. Assim, nós temos a pele, a continuação da fáscia superficial, que é o músculo dartos. Depôs no anel inguinal superficial o cordão espermático e os testículos recebem um revestimento que é a continuação da aponevrose do oblíquo externo, que é a fáscia espermática externa; o músculo oblíquo interno contribui com o crémaster e fáscia cremastérica. O músculo transverso dá algumas fibras para o crémaster mas aqui não tem muita importância e a fáscia transversalis, já vos disse, continua-se no anel inguinal profundo ao longo do cordão espermático como fáscia espermática interna, certo? Portanto:
Fáscia espermática externa
Aponevrose do obliquo externo
Fáscia cremastérica
Oblíquo interno
Fáscia espermática interna
Fáscia transversalis.
Tudo isto para vos falar do canal inguinal. O canal inguinal é um canal entre o orifício inguinal profundo e superficial com cerca de 4 cm que é paralelo e ligeiramente superior ao ligamento inguinal, e que é atravessado pelo cordão espermático.
O que é o cordão espermático? O cordão espermático leva no homem o canal excretor dos testículos que é o canal deferente, sem o qual nenhum de nós estaria aqui; o canal deferente com os seus vasos e nervos testiculares, na mulher tem uma estrutura residual que é o ligamento redondo do útero, certo? E em ambos leva dois raminhos do plexo lombar dos nervos, que são o ramo genital do nervo genito-femoral e o nervo ílioinguinal, que vocês vão dar muito brevemente, antes do Natal não é? Antes do Natal…
Muito bem, então o que é o canal inguinal? É este canalzinho queridinho com 4 cm, que causa muitas complicações. Ele tem quatro paredes a sua parede anterior é composta pela aponevrose do oblíquo externo, mas se nós a rebatermos vemos que lateralmente ela é reforçada por fibras do músculo oblíquo interno, não sei se se lembram que eu disse que o oblíquo interno tinha origem nos dois terços laterais do ligamento inguinal, o transverso apenas num terço lateral, portanto, é um bocadinho mais recuado neste músculo transverso, ele passa por cima do orifício inguinal profundo enquanto que o oblíquo interno passa à frente do oríficio inguinal profundo.
Portanto, parede anterior: aponevrose do músculo oblíquo externo, reforçada lateralmente por fibras do músculo oblíquo interno. Inferiormente temos o encontro entre a fáscia transversalis e o ligamento inguinal reforçados, medialmente pelo ligamento lacunar. Posteriormente temos a fáscia transversalis que aqui é mais perto da linha média encontramos o tendão conjunto e o ligamento inguinal reflectido. E finalmente a parede superior que é a mais fácil de todas que é feita por esta arcada das fibras do oblíquo interno e do músculo transverso.
Isto é apenas para vos recordar que o ligamento lacunal é horizontal, portanto, está no chão do ligamento inguinal, não é vertical como vocês gostam de pôr. Isto embora estejam afastadas é um slide que eu gosto muito, está aqui o cordão espermático, estão a ver? O anel inguinal superficial com os seus dois pilares e ali mais uma vez as fibras do ligamento reflectido e vocês vêm aqui a gordura extraperitonial, o peritoneu, a fáscia transversalis e o transverso, o oblíquo externo e o oblíquo interno, exactamente para vos mostrar esta relação entre as várias arcadas musculares, que constituem um importante mecanismo de contenção, isto é, nós temos ali afinal um buraco na parede abdominal, é ou não é? É um ponto de fraqueza da parede abdominal e só não é mais fraquinho porque:
primeiro os dois orifícios profundo e superficial não estão no mesmo plano “antero” ou “posteriormente”, estão um bocadinho desviados;
por outro lado, eu já vos disse que o orifício inguinal profundo tem à frente as fibras do obliquo interno e o orifício inguinal superficial tem atrás o tendão conjunto e o ligamento reflectido;
mas, para além disso sempre que nós nos pomos na posição de pé, há contracção das fibras musculares, nomeadamente, do oblíquo interno que está permanentemente com uma certa tonicidade o que vai aproximar e obliterar de certa maneira o canal, impedindo que as vísceras que estão dentro da cavidade abdominal por aqui saiam. Sempre que isso acontece nós temos uma hérnia inguinal. (podes passar)
Muito bem, isto que vocês têm aqui é um slide, vocês vão ver à frente –estou quase acabar, só falta mais um bocadinho- isto é para vos mostrar mais uma vez a parede abdominal anterior, vista por trás, está ali a linha arqueada, está aqui o músculo recto, e para vos mostrar o que é que são estas pregas ou ligamentos de peritoneu que encontram referido.
A prega mais lateral é formada a prega umbilical. As pregas são umbilicais, as fossas são inguinais. A prega mais lateral é formada pela artéria epigástrica inferior antes de entrar na bainha recto. As outras duas são sempre estruturas que na idade adulta já são resquícios, mas que têm importância na vida intra-uterina que são as artérias umbilicais e o ureto (?) ligado ao cordão umbilical e que formam respectivamente a prega umbilical mediana, as artérias, as pregas umbilicais mediais.
Estas fossas são as fossas supraumbilicais entre a prega media e a lateral temos a fossa inguinal medial e lateralmente a fossa inguinal lateral. Esta fossa tem importância, na parte inferior lembram-se, eu disse, encostavam o testículo antes de sair pelo orifício inguinal profundo que fica mais ou menos aqui a este nível.
O que acontece é que por vezes em situações de grande esforço, às vezes são congénitas, mas na idade adulta quando, nomeadamente os homens fazem esforços estúpidos, estúpidos.. Até crianças… O que acontece é que há protusão de vísceras ou de peritoneu por aqui por estas fossas, ou por estas fossas aqui e chamamos a isso as hérnias inguinais, sim entendido? Muito bem.. (podes passar) Há dois tipos fundamentais de hérnias inguinais, isto é patologia, cirurgia, está muito relacionado com a anatomia vocês vão ver, vão voltar a falar nisto n vezes nas cadeiras de Cirurgia, acho eu, a não ser que o curso de Medicina tenha mudado muito.
Há umas hérnias que podem fazer protusão através daquela fossa lateral de que eu vos falei, entram no anel inguinal profundo, e vão ao longo do canal inguinal, ficando depois com o cordão atrás dela, normalmente o que é que acontece nestas situações? É porque aquele processo vaginal de que eu falei não encerrou, são congénitas, mas podem acontecer na idade adulta porque podem não ter encerrado muito, pode ser apenas uma questão de pressão maior ou menor. O que acontece é que elas podem ser completas, isto é, a hérnia pode vir até ao testículo ou ficar lá em cima só no processo vaginal, entendem? Portanto, o que é que há de particular? Estas hérnias têm todas as camadas do cordão espermático, porque elas vão encontrar todas as paredes do cordão espermático e principalmente, isto aqui são os músculos largos, isto aqui são os músculos rectos, isto é a artéria epigástrica inferior, isto é o colo da hérnia, isto é ponto onde ela abandonou a cavidade peritonial, e se vocês repararem é lateral à artéria epigástrica.
O outro tipo de hérnias que, normalmente, são sempre adquiridas –são todas estas hérnias mais frequentes nos homens – é a hérnia directa, isto é, faz directamente saliência na parede abdominal sem antes andar lá pelo canal inguinal, isto que vai fazer aqui, elas são laterais à artéria epigástrica inferior, elas só atravessam o anel inguinal superficial, normalmente fazem saliência naquela zona da parede onde está a fáscia transversalis, que podem estar relacionadas ou não com o tendão conjunto, lembram-se que a fáscia transversalis fundia ali com o tendão conjunto, e o que acontece é que geralmente, se repararem o cordão fica-lhes posterior e medial.
Isto é exactamente a mesma coisa: é só para vocês verem as hérnias indirectas vão através do anel inguinal profundo, projectam-se na fossa inguinal lateral, e as hérnias directas estão aqui vão através da fossa supravesical ou da fossa inguinal medial, certo? Não levam todos os revestimentos, mas levam um revestimento que tem particular importância clínica que é a fáscia transversalis. Se repararem, esse tipo tem relação com a artéria epigástrica inferior.
Muito bem, este slide de cima não é o que interessa agora mas eu vou aproveitar para vos mostrar o músculo quadrado, estão a ver aqui uma ansa em volta do cordão espermático em volta do ligamento inguinal. Uma parte medial, que vai aqui para a sínfise púbica estão a ver aqui é uma herniazita, o que me interessa agora é esta parte do slide. Isto é novamente a parede abdominal vista por trás, está aqui o ligamento inguinal, está aqui o recto, a linha arqueada e o que vocês vêm aqui é o ligamento lacunar que é horizontal e cuja margem lateral, como vos disse eu formava o limite medial de um buraco que é o buraco femoral.
O hiato femoral tem anteriormente, não é acima, o ligamento inguinal, atrás tem o músculo pectíneo, portanto tem ali o ramo do púbis, e lateralmente tem a veia femoral, está normalmente coberto com um septozinho, dá entrada ao canal femoral é um dos três compartimentos da bainha femoral e vocês também vão falar dela. Porque é que eu trouxe aqui? Trouxe aqui porque nas mulheres em que as bacias são mais largas e os vasos femorais mais pequeninos, as hérnias mais frequentes são as hérnias crurais ou femorais que exactamente saem por este buraquinho. Podemos distingui-las anatomicamente, muito rapidamente das inguinais quando estamos a fazer exame físico ao doente pela sua relação com o tubérculo púbico. As femorais são inferiores e laterais ao tubérculo púbico, o colo da hérnia inguinal está superior e está aqui medial. Portanto: umas são superiores, as outras são inferiores.
Isto é só para vos mostrar que pode haver outros pontos de fraqueza na parede abdominal:
pode haver uma situação em que as vísceras como eu disse no 2º mês de vida intra-uterina não voltam à cavidade abdominal, e os bebés nascem com a tripalhada toda cá fora, apenas revestida por pele, tem que ser corrigida cirurgicamente;
depois, podem surgir também nas crianças quando começa haver aumento da pressão intra-abdominal, a cicatriz não estava bem feita, não estava bem encerrada e surgem as hérnias umbilicais;
e depois, num adulto uma série de herniações, nomeadamente nas mulheres multíparas e obesas ao longo da linha alba;
ou pode também haver uma situação que é o afastamento dos músculos rectos, chama-se a isso a diástase dos músculos rectos.
Muito bem, finalmente: ‘tou a ficar sem voz … Finalmente é assim: a parede abdominal posterior, o único músculo que nós damos nesta fase do processo é o músculo quadrado lombar, porque o músculo psoas e o músculo ilíaco, como vocês vêm aqui inserem-se no pequeno trocanter do fémur, fazem a flexão da coxa junto com os músculos do membro inferior.
O músculo quadrado lombar é um músculo como vocês já sabem, tem uma forma quadrangular é mais estreito em cima, é revestido anteriormente pelo folheto anterior da fáscia toracolombar. O folheto anterior da fáscia toracolombar vai ter origem, como vocês já sabem, já disse hoje, na face anterior das apófises transversas e inferiormente na crista ilíaca e iliolombar, lateralmente junta-se aos dois folhetos para dar a aponevrose do músculo transverso, e superiormente forma o ligamento arqueado lateral que dá origem ao diafragma. Quanto ao músculo quadrado lombar ele vais desde esta parte mais medial da costela até à crista ilíaca -5 centímetrozecos- e o ligamento iliolombar. Para além disso ele tem ainda uma inserçãozinha nas pontas das quatro primeiras – é uma origem – apófises transversas das vértebras lombares. Apófises transversas das primeiras quatro vértebras lombares.
Para que é que serve este músculo? T
Para além de servir de revestimento, ficava ali um espaço, não é verdade?
Serve ainda para fixar a 12ªcostela, permitindo assim uma acção mais eficaz do músculo do diafragma durante a inspiração.
Para além disso quando ele se contrai sozinho ele vai ajudar a coluna a flectir para esse lado, flectir para esse lado, flexão lateral, quando se contraem os dois simultaneamente ajuda na extensão da coluna lombar, certo?
Não se esqueçam que o músculo psoas e o músculo ilíaco são revestidos pela fáscia ilíaca que não tem nada a ver com a fáscia toracolombar.
Podem ir almoçar!
Enervação do Tronco
A espinal-medula possui uma parte central – substância cinzenta (muitos corpos celulares sem bainha de mielina) e à volta substância branca, da qual partem para cada 1 dos nervos raquidianos 1 raiz ventral ou motora, 1 raiz dorsal ou sensitiva que se unem dentro do canal vertebral para dar origem ao nervo raquidiano correspondente.
Depois, saem pelo buraco intervertebral e logo se dividem em ramos dorsais e ramos ventrais.
1.1 Enervação da Parede Dorsal
Os ramos dorsais dos 12 nervos torácicos dirigem-se para os músculos profundos do dorso e para a pele sobre esta região originando ramos mediais e ramos laterais.
Os 12 ramos mediais dividem-se em: 6 ramos mediais superiores e 6 ramos mediais inferiores que vão enervar músculos diferentes, o mesmo acontece com os ramos laterais (6 laterais superiores e 6 laterais inferiores)
à 6 ramos mediais superiores atravessam o multifidus, semiespinhal do tórax e vão perfurar os rombóides e o grande dorsal (músculo do membro superior) tornando-se cutâneos; (ver Netter pág. 177)
à 6 ramos mediais inferiores atravessam o multifidus, o longuíssimo do tórax e menos frequentemente se tornam cutâneos;
à 6 ramos laterais superiores enervam o multifidus;
à 6 ramos laterais inferiores caminham profundamente ao longuíssimo do tórax até ao intervalo entre ele e o iliocostal do tórax (que se bem se lembram é mais lateral!) aqui perfuram o músculo serreado posterior e inferior e o grande dorsal que lhe é superficial, tornando-se aqui cutâneos.
Nota: Um pormenor curioso é que enquanto que nos ramos mediais são os 6 superiores a tornar-se cutâneos, nos ramos laterais são normalmente os 6 inferiores – não é regra!
Os ramos mediais superiores tornam-se cutâneos ao nível do espaço intervertebral onde têm origem, os laterais inferiores vão descer cerca de 4 costelas para se tornarem superficiais um pouco acima da crista ilíaca. (ver Netter pág. 177)
Os nervos lombares também têm ramos dorsais que se dirigem para a parte inferior do dorso, ou seja, também para a parte lombar do dorso. Os 3 primeiros vão originar ramos cutâneos e vão ter q descer:
Os mediais vão enervar o multifidus;
Os laterais vão perfurar o erector da espinha e no seu bordo lateral perfuram a aponevrose de origem do transverso e descem para a região glútea (são inferiores).
Função do membro superior
O membro superior é um segmento do esqueleto apendicular, cujo funcionamento não difere dramaticamente do de um braço de uma retroescavadora. Mais elegante, mais fininho, menos volumoso… Enfim. A sua função, o objectivo para o qual está morfologicamente adaptado, é colocar a mão – zona funcional do membro – no local do espaço que pretendemos, para executar determinadas funções. Portanto, todo o resto do membro superior, disposto proximalmente em relação à mão, está construído de modo a permitir que o grau de mobilidade aumente proporcionalmente, tendo em consideração o grau de mobilidade das articulações envolvidas.
Se olharem todos para a minha mão, que está em posição anatómica, vêm que se eu quiser, posso mexer os dedos uns em relação aos outros, que é o que acontece quando faço movimentos de precisão, ou posso mexer os dedos no seu conjunto em relação à mão, que é o que acontece quando faço movimentos de flexão, e vêm que a minha capacidade de actuação é mínima, produzo movimentos num campo de acção muito pequenino. Se a isto eu acrescentar o movimento da mão [da articulação do punho], aumento um pouquinho, talvez, o grau de amplitude dos movimentos que posso executar, que aumenta se eu conseguir movimentar o antebraço em relação ao braço. Se para além disto, eu acrescentar o movimento da articulação gleno-humoral, aumento significativamente a minha capacidade de intervenção no espaço. Se a isto acrescentar o movimento da cintura escapular, ou seja, o primeiro segmento do membro superior, que, como tal, ainda está articulado com o esqueleto axial, eu passo a fazer coisas extraordinárias, que só são limitadas pela minha idade avançada, e, portanto, arteroescleroses múltiplas.
A mobilidade é favorecida, em detrimento da estabilidade
Conseguem, portanto, imaginar que é um membro que está vocacionado para a mobilidade e não para a estabilidade. Em regra, a gente não anda com o membro superior, não utiliza o membro superior para se locomover; utiliza-o para fazer preensão, movimentos de precisão, para apontar, para deslocar as coisas, mas não rigorosamente para a gente se locomover. E como tal, cabe ao membro superior facilitar a mobilidade dos movimentos, naturalmente, com custos em termos de estabilidade das articulações.
Têm aqui uma ecografia onde estão representados os 4segmentos do membro superior, cintura escapular, braço, antebraço, mão. Podemos, assim, dizer que o membro superior se organiza no espaço numa cintura escapular, um braço, um antebraço e uma mão.
Cintura escapular
Como já repararam, ao contrário do que acontece com o membro inferior, em que andámos a estudar o osso coxal, a pelve e aquela coisa toda, a parte mais proximal do membro superior é feita por dois ossos, uma clavícula e uma omoplata, que aparentemente não estão lá para fazer grande coisa, não é? Digamos que, em boa verdade, é possível, teoricamente, que o membro superior e os seus segmentos distais funcionassem mesmo se estivessem directamente ligados ao esqueleto axial – inventavam-se umas superfícies articulares e tal… Evidentemente que o membro superior ficava numa posição que tinha que ser, naturalmente, defeituosa, porque a caixa torácica tem a forma que tem, que é a mais adequada para a função que tem que desempenhar. E portanto, o primeiro segmento do membro superior, que é a cintura escapular, tem, rigorosamente, como função, afastar a porção livre do membro superior do toráx. O que vamos ter é um tórax muito bonitinho, com uma estaca de cada lado, a cintura escapular, da qual se pendura o membro superior, o que permite, assim, mobilizar o braço, o antebraço e a mão, sem tropeçar no próprio esqueleto, o que tiraria, obviamente, toda a sua funcionalidade.
Cintura Escapular
Clavícula
– É um osso fino – não poderia ser um osso de grandes dimensões, porque impediria, naturalmente, a mobilidade da parte superior do tórax.
– Tem uma estrutura frágil, em termos de espessura – é pouco espessa.
– Ocupa, naturalmente, uma área que é muito pequenina, como podem ver.
Conseguem também perceber que tem uma estrutura na qual a cabeça do húmero não se poderia articular, e, portanto, temos entreposto entre a clavícula e o húmero a omoplata.
Omoplata
– um osso de dimensão maior
– que tem uma cavidade articular com uma superfície articular, cuja dimensão é, seguramente, muito maior do que a que seria possível obter, se fosse ao nível da extremidade lateral da clavícula
– serve para aumentar a superfície de contacto com o tórax.
Em consequência desta organização que eu lhes acabei de explicar – a existência de uma clavícula, que articula com uma omoplata, à qual se liga o húmero –, vai existir um espaço entre a parede do tórax e o membro superior, que se chama axila.
AXILA [Gray 39ª, compilado]
A axila consiste na região piramidal entre a parede torácica superior e o braço.
Parede anterior
Formada por:
– peitoral maior (cobre toda a parede)
– peitoral menor (cobre a parte intermédia da parede).
Converge lateralmente
Parede posterior
Formada por:
– superiomente, pelo subescapular
– inferiormente, pelo redondo (teres) maior e larguíssimo do dorso (latissimus dorsi)
Converge lateralmente
Parede medial
– convexa lateralmenrte
– formada por:
– primeiras 4costelas e musculos intercostais associados
– parte superior do serreado anterior.
Ângulo lateral
– aloja o bicípe e coracobraquial.
A axila resulta, naturalmente, do afastamento do membro superior do tórax, mas a sua localização também lhe vai permitir proteger algumas estruturas vasculares e nervosas, que passam do tórax para o membro superior, das agressões externas.
O tronco arterial que se dirige ao membro superior é único, desde a origem até c. 1 cm distal da articulação do cotovelo, sendo que tem nomes diferentes dependendo das diferentes regiões que atravessa.
De modo genérico,
Artéria Subclávia – desde a origem até ao bordo externo da 1ª costela.
Artéria Axilar – desde o bordo externo da 1ª costela até ao bordo inferior do tendão do m. Redondo maior.
Artéria Braquial – do bordo inferior do tendão do m. Redondo maior até c. 1 cm distal à articulação do cotovelo, ao nível do colo do rádio; neste último ponto dá dois ramos terminais: artérias radial e cubital.
1.1- ARTÉRIA SUBCLÁVIA
Quanto à origem das artérias subclávias direita e esquerda, atente-se nos seguintes trajectos:
aorta ascendente (tem origem a partir da base do ventrículo esquerdo)à crossa da aorta (que se vai continuar com a aorta descendente)à3 ramos (com origem na crossa): tronco braquiocefálico, artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda (Netter, p.206).
Tronco braquiocefálico ascende superior e lateralmente para a direitaà divisão na artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita, posteriormente ao bordo superior da articulação esternoclavicular direita (Netter, p. 237).
Artéria subclávia esquerda: tem origem directamente a partir da crossa da aorta, posteriormente à artéria carótida comum esquerda e ao nível do disco intervertebral entre T3 e T4.
Cada uma das artérias subclávias vai descrever um arco de convexidade superior, que ascende c. 2 cm superiormente ao nível da clavícula. Este arco está sobre a pleura cervical e pleura do pulmão.
A artéria subclávia vai estar dividida em três partes pelo m. Escaleno anterior, que a cruza anteriormente (Netter, p. 193). (o m. Escaleno anterior inferiormente insere-se ao nível do tubérculo escaleno e pequena crista na parte superior da 1ª costela, anteriormente ao sulco para a artéria subclávia; será estudado na 2ª metade do curso).
Este m. vai dividi-la, então, em:
· 1ª porção, medial ao m.:
N.B.: dado que têm origens diferentes, a primeira parte das artérias subclávia direita e esquerda vai ter necessariamente uma extensão e relações diferentes. A 2ª e 3ª porções são praticamente idênticas.
à 1ª parte da artéria subclávia direita: dirige-se superior e lateralmente até ao bordo medial do m. escaleno anterior;
à 1ª parte da artéria subclávia esquerda: ascende para a raiz do pescoço, tendo, assim, uma porção torácica; vai depois, lateralmente, para o bordo medial do m. escaleno anterior.
· 2ª porção, posterior ao m.: relativamente curta; localiza-se posteriormente ao m. escaleno anterior e é o ponto mais superior deste vaso.
· 3ª porção, lateral em relação ao m.: dirige-se superior e lateralmente entre o bordo lateral do m. escaleno anterior e o bordo externo da 1ª costela; continua-se, depois, com a artéria axilar.
O Plexo Braquial faz a enervação do nosso membro superior. Nós vamos ver que também vamos ter alguma contribuição de estruturas que não fazem parte dele.
O Plexo Braquial origina-se naquilo a que chamamos as Raízes do plexo braquial. Não devemos fazer confusão com as raízes dos nervos raquidianos. Os nervos raquidianos são estruturas pequenas (1 ou 2 cm) que saem da espinal medula e que rapidamente se dividem num ramo ventral e num ramo dorsal. É destes ramos ventrais que se originam as Raízes do Plexo Braquial.
Porque é que temos estes plexos?!
Nós, de facto, não somos minhocas (as minhocas são muito bem “segmentadinhas”); quando aqui falámos de coluna vertebral, viram que havia uma segmentação lógica, em que cada segmento correspondia a uma artéria, veia, nervo e por aí adiante. E, de facto, esta segmentação está mais ou menos preservada ao nível do tronco. Contudo, nós temos membros e eles vêem estragar um pouco toda esta segmentação. O que vai acontecer é que vai haver um rearranjo de todos os ramos ventrais dos nervos raquidianos de forma a enervar perfeitamente ambos os membros.
As Raízes do Plexo Braquial são os ramos ventrais de C5, C6, C7, C8 e T1.
Por vezes temos uma pequena contribuição de C4 e outras vezes de T2, sabendo desde já que:
– quando há uma contribuição importante de C4, temos um Plexo Braquial Pré-fixado;
– quando há uma contribuição importante de T2, temos um Plexo Braquial Pós-fixado;
Estas Raízes vão reorganizar-se da seguinte maneira:
– C5 e C6 vão se juntar para formar o Tronco Superior;
– C7 continua como Tronco Médio;
– C8 e T1 vão-se juntar para formar o Tronco Inferior;
E agora cada um destes troncos vai ter uma Divisão Dorsal (Posterior) e uma Divisão Ventral (Anterior).
Seguidamente, temos os Cordões:
– lateral – resulta das divisões ventrais dos Troncos Superior e Médio;
– posterior – resulta das Divisões Dorsais de todos os Troncos;
– medial – resulta da Divisão Ventral do Tronco Inferior.
Finalmente temos os ramos periféricos que podemos dividir em ramos supra-claviculares e ramos infra-claviculares (cujos nomes se referem à relação com a clavícula, como óbvio).
O Plexo Braquial localiza-se no triângulo posterior do pescoço, no ângulo entre o bordo posterior do esternocleidomastoideu e a clavícula. Surge entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio juntamente com a artéria sub-clávia e é separado pelo escaleno anterior da veia sub-clávia. É cruzado superficialmente por um músculo (e respectivo tendão) chamado omo-hióideo.
Cada uma das porções que falámos aqui vai estar em relação com estas estruturas.
As Raízes estão muito medialmente, escondidas por estes músculos.
Os Troncos Superior e Médio são póstero-superiores em relação à artéria subclávia. O Tronco Inferior é posterior em relação à mesma.
E, finalmente em relação aos cordões nós temos aquela designação em “lateral”, “medial” e “posterior” em relação à 2ª porção da artéria axilar, sendo que inicialmente eram um pouco mais laterais em relação a essa artéria mas depois rodam posteriormente a ela e vão tomar as posições óbvias que têm.
ramos do plexo braquial
1 – Ramos supra-claviculares
Têm origem nas raízes ou nos Troncos do Plexo.
1.1 – Ramos provenientes das Raízes do Plexo
>> Nervo Escapular Dorsal
– pequeno ramo com origem em C5;
– perfura o músculo escaleno médio e vai dirigir-se posteriormente para enervar quer o músculo elevador da omoplata (na maior parte dos casos) quer os músculos rombóides;
– nervo motor.
>> Nervo Torácico Longo
– vem de C5 e de C6 (a contribuição de C7 é muito frequente);
– dirige-se inferiormente;
– vai atravessar também o músculo escaleno médio e vai em direcção ao músculo serreado anterior (sua 1ª digitação) e encontra a artéria torácica lateral, descendo com ela na parede lateral do tórax, emitindo um ramo para cada uma das digitações do músculo serreado anterior;
– nervo motor.
2.2 – Ramos Provenientes dos Troncos do Plexo
>> Nervo Supra-escapular
– ramo do Tronco Superior;
– dirige-se posteriormente para o bordo superior da omoplata, atravessando a incisura supra-escapular fechada pelo ligamento transverso superior da omoplata, enquanto que a artéria supra-escapular passa superiormente a este buraco;
– distribui-se pelo músculo supra-espinhoso e depois atravessa a incisura espinoglenoidal para se distribuir pelo músculo infra-espinhoso;
– nervo motor;
>> Nervo para o músculo subclávio
– tem origem no Tronco Superior;
– é um nervo muito pequeno que vai enervar o músculo subclávio que também é de reduzidas dimensões;
– é um nervo de menor importância no funcionamento do nosso membro superior.
Então, estamos conversados em relação a nervos de ramos supra-claviculares: são estes 4 que possuem todos função motora.
2 – Ramos infra-claviculares
2.1 – Ramos não-terminais provenientes das Cordões do Plexo
>> Nervos Peitoral Medial e Peitoral Lateral
– têm origem no cordão medial e lateral, respectivamente;
– vão comunicar anteriormente à artéria axilar através de uma ansa – a ansa peitoral – e depois distribuem-se para os músculos peitorais, sendo que o nervo peitoral medial atravessa o músculo peitoral menor, enquanto que o nervo peitoral lateral vai directamente ao músculo grande peitoral;
– são dois nervos motores.
>> Nervos Subescapulares superior e inferior
– têm origem no cordão posterior;
– dirigem-se inferiormente. O cordão posterior está posterior à artéria axilar e quase de encontro ao músculo subescapular e assim estes nervos têm de fazer um trajecto muito pequeno;
– o nervo subescapular superior vai enervar o músculo sub-escapular;
– o nervo subescapular inferior enerva (além do músculo sub-escapular) o músculo redondo maior.
>> Nervo toracodorsal
– tem origem no cordão posterior, entre os dois nervos subescapulares;
– é um nervo longo que vai acompanhar a artéria subescapular e que corre ao longo do bordo lateral do músculo grande dorsal enervando-o ao longo de todo o seu trajecto.
>> Nervo Cutâneo Medial do Braço
– este é o nervo mais pequeno do plexo braquial;
– vem do cordão medial que vai ser responsável pela enervação cutânea da face medial do braço;
– no seu trajecto, na maior parte dos casos, recebe uma contribuição do nervo intercostobraquial. Este nervo não faz parte do plexo braquial: ele resulta da raiz ventral de T2. Vai atravessar a parede torácica e vai dirigir-se para o membro superior anastomozando-se com o Cutâneo Medial do Braço. Normalmente estes dois nervos têm um tamanho interdependente, isto é, quando um é muito grande o outro é mais pequeno e vice-versa. É por isso que quando nós vemos a enervação do membro superior, vemos a contribuição de cada uma das raízes e na face mais superior e mais medial do nosso braço nós temos uma enervação de T2. Ele não fazia parte do Plexo mas aparece através do nervo intercostobraquial e que, ainda para mais é um nervo que se vê muito bem na prática e que já saiu muitas vezes na gincana que eu acho que a Prof. Dulce este ano dispensava-se de voltar a por… (caros colegas isto são as palavras exactas do Prof.)
>> Nervo Cutâneo Medial do Antebraço
– um pouco maior que o Nervo Cutâneo Medial do Braço;
– tem origem no cordão medial;
– vai-se dirigir inferiormente na face medial do antebraço e vai contribuir para a sua enervação bem como, através de um pequeno ramo recorrente, para uma parte mais antero-medial (digamos assim) no braço.
Nota: o Cutâneo Medial do Braço na união do terço proximal com o terço médio do braço exterioriza-se à fáscia profunda e enerva a parte mais medial do nosso braço (com o nervo intercostobraquial). E depois o Nervo Cutâneo Medial do Antebraço, na união do terço distal com o terço médio exterioriza-se e enerva toda a face medial do antebraço até à mão bem como, através de um ramo recorrente, a parte antero-medial do nosso braço.
2.1 – Ramos terminais provenientes das Cordões do Plexo
Estes ramos são maiores que os anteriores e vão ter um trajecto mais longo, acabando por ser um pouco mais compridos.
>> Nervo Axilar
– origina-se no cordão posterior;
– dirige-se imediatamente posterior e atravessa o espaço quadrangular (limite medial: cabeça longa do tricípite; limite superior: redondo menor + subescapular; limite inferior: redondo maior; limite lateral: colo cirúrgico do úmero) com a artéria circunflexa posterior do úmero, enrolando-se à volta do colo cirúrgico do úmero;
– divide-se em dois ramos:
– ramo anterior – é praticamente só muscular já que vai enervar a parte mais anterior do nosso músculo deltóide;
– ramos posterior – enerva o músculo redondo menor e depois divide-se numa porção motora (que enerva a parte posterior do músculo deltóide) e numa porção sensitiva que vai formar o Nervo Cutâneo Lateral Superior do Braço.
Nota: quando vêm os ingleses, eles falam muitas vezes no “regimental badge” (insígnias do regimento – o nervo cutâneo lateral superior do braço enerva esta zona que corresponde à parte lateral do ombro e à parte proximal do braço). Também se podia utilizar aqui as insígnias de campeão mas o meu clube que é campeão este ano deixou de as usar no braço e colocou-as ao peito, por isso deixou de ter efeito… (piada com referência ao FCP…)
É importante reparar que este Nervo Axilar tem uma função motora e uma função sensitiva.
>> Nervo Musculocutâneo
– provém do cordão lateral;
– dirige-se lateral e inferiormente e atravessa imediatamente o músculo coracobraquial (o Prof. Referiu que é muito visível na prática);
– dá um ramo para o músculo coracobraquial antes de o atravessar e depois vai-se colocar entre o bicípete braquial (enervando as suas duas cabeças) e o músculo braquial (enervando particularmente a sua metade mais medial) para depois surgir, lateralmente, entre os dois, continuando-se com um ramo a que damos o nome de Nervo Cutâneo Lateral do Antebraço. Este ramo caminha juntamente com a veia cefálica e é a parte sensitiva que enerva a porção mais lateral do antebraço até à mão;
– o nervo musculocutâneo tem este nome mas não é o único que faz enervação motora e sensitiva (como podemos ver atrás).
>> Nervo Mediano
– grande ramo com extrema importância;
– tem duas raízes (uma raiz medial – proveniente do cordão medial – e uma raiz lateral – proveniente do cordão lateral) que se vão juntar anteriormente à artéria axilar e depois continuam anteriormente à artéria braquial;
– na realidade o nervo mediano começa por ser um pouco lateral em relação à artéria braquial só que depois cruza anteriormente à artéria para, ao nível do cotovelo, ele ser já um nervo medial em relação à mesma;
– a nível do braço, o nervo mediano não dá ramos;
– atravessa entre as 2 cabeças do músculo pronador redondo e vai-se colocar profundamente a uma arcada formada pela origem do músculo flexor superficial dos dedos. Depois vai caminhar entre este músculo e o flexor profundo dos dedos e só mais próximo do punho é que o voltamos a ver lateralmente ao músculo flexor superficial dos dedos, entre este e o músculo flexor radial do carpo;
– em termos motores é um nervo muito importante: enerva todos os músculos do compartimento anterior superficial do nosso antebraço à excepção do músculo flexor cubital do carpo;
– no início do antebraço, ele está separado pela cabeça longa do pronador redondo e pela artéria cubital e logo a seguir dá um pequeno ramo profundo que caminha sobre a membrana interóssea e, por isso mesmo, recebe o nome de Nervo Interósseo Anterior. Este nervo vai enervar quer o flexor longo do polegar quer o flexor profundo dos dedos. No entanto, não enerva completamente o último: só enerva os dois fascículos mais laterais que vão depois para o 2º e 3º dedos. Finalmente, termina enervando também o músculo pronador quadrado. Dá depois também pequenos ramos sensitivos para a articulação do punho e para as articulações intercárpicas.
Nota: na face anterior do antebraço praticamente tudo é enervado pelo nervo mediano: tudo o que é superficial à excepção do músculo flexor cubital do carpo; tudo o que é profundo à excepção dos dois fascículos mais mediais do músculo flexor profundo dos dedos.
– cerca de 5 – 7 cm proximalmente ao punho, o nervo mediano dá um ramo importante que é o ramo palmar. Trata-se de um ramo superficial que se vai distribuir superficialmente à aponevrose palmar para enervar toda esta região. Tem um pequeno ramo mais lateral que vai enervar superficialmente a zona da pele sobre a eminência tenar e tem um outro ramo central que enerva a palma na zona central (o que não inclui os dedos!). Depois, o nervo mediano vai tornar-se profundo de novo para passar profundamente ao retináculo dos flexores, entrando desta maneira para a mão.
Nota: O retináculo vai desde os ossos trapézio e escafóide dum lado até ao gancho do unciforme e osso pisiforme do outro. No conjunto estes ossos, esta arcada formada pelo retináculo bem como o pavimento constituído pelos restantes ossos do carpo vão formar o canal cárpico.
– após passar pelo canal cárpico (superficialmente aos tendões flexores), tendo um aspecto achatado, o nervo mediano divide-se nos seus ramos terminais:
– primeiramente temos um nervo, na emergência do canal cárpico, que é um ramo motor (algumas vezes designado como ramo motor recorrente pois faz um trajecto de distal para proximal) que vai enervar os músculos da eminência tenar, ou seja o abdutor curto do polegar, o oponente do polegar e o flexor curto do polegar (embora muitas vezes se diga que o músculo flexor curto do polegar tenha a sua cabeça superficial enervada pelo nervo mediano e a cabeça profunda enervada pelo nervo cubital; na maioria dos casos temos uma enervação mista mas este músculo pode ser enervado exclusivamente pelo nervo mediano ou pelo nervo cubital).
– depois temos outros ramos que são sensitivos. São 3 ramos digitais próprios (1 para cada lado do polegar e outro para o lado lateral do indicador). A seguir 2 ramos digitais comuns que se dividem em digitais próprios para os bordos adjacentes do 2º e do 3º dedo e do 3º e do 4º dedo.
– também vai dar enervação do 1º e 2º lumbricais. Isto é importante porque já vimos que através do nervo interósseo anterior, o nervo mediano enervava os 2 fascículos mais laterais do flexor profundo. Ora, os lumbricais (1º e 2º), estão relacionados com os primeiros 2 fascículos do músculo flexor profundo dos dedos e por isso tem lógica que sejam enervados pelo mesmo nervo.
– o nervo vai passar da palma para os dedos anteriormente ao ligamento transverso profundo do metacarpo e palmar em relação à artéria que o acompanha. A seguir dá ramos digitais dorsais que vão enervar a área cutânea dorsal correspondente à falange intermédia e à falange distal.
Em suma, o nervo mediano enerva os músculos flexores do antebraço excepto o músculo flexor cubital do carpo e dois fascículos mais mediais do flexor profundo dos dedos; depois enerva os músculos da eminência tenar e os dois lumbricais; depois enerva (através do ramo palmar) a palma da região tenar e da região central; após emergir do canal cárpico vai enervar os dedos polegar, indicador, médio e metade do nosso anelar, enquanto que dorsalmente, os tais ramos digitais dorsais enervam a pele que fica na falange distal do polegar, na falange intermédia do 2º, 3º e metade do 4º dedo.
MEMBRO INFERIOR – PARTE I
Semelhanças e diferenças entre o membro superior e inferior
Do ponto de vista do desenvolvimento, são estruturas muito semelhantes quando se formam. No início surgem como pequenas projecções a partir do esqueleto axial e são as duas praticamente iguais.
Uma surge muito alto da parte alta da região torácica e da parte baixa da região cervical e outra da região lombar/sagrada e projectam-se lateralmente da mesma maneira. Depois sofrem rotações distintas. O membro superior com uma rotação que é lateral que põe o polegar do lado lateral e o membro inferior com uma rotação que é medial, o que põe o halux do lado medial.
Uma vez que eles são especializados para desempenharem funções que são distintas ao longo da nossa evolução eles vão adquirindo uma forma que é diferente, embora estruturalmente e na sua base eles sejam absolutamente semelhantes.
O membro superior tem 4 segmentos: ombro, braço, antebraço e mão. E o membro inferior é em tudo semelhante com uma anca, coxa, perna e pé.
Diferenças entre:
Segmentos proximais
Membro superior 2 ossos – omoplata e clavícula
Membro inferior 1 osso – osso coxal
No membro superior a ligação ao esqueleto axial é feita por uma articulação móvel, em sela, com 2 graus de liberdade, rotação associada. Temos um ponto de ligação que é muito pequenino e o resto tudo é estrutura muscular para ligar a parte óssea do membro superior ao tórax.
No membro inferior temos articulações pouco móveis: uma articulação sinovial que é a sacro-iliaca propriamente dita e a sacro-iliaca dorsal e interóssea a são sindesmoses, pouco móveis e a associar temos uma articulação cartilaginosa semi-móvel, a sínfise púbica.
A articulação gleno-umeral é em tudo idêntica à articulação coxo-femural. São estruturas genericamente esféricas a adaptar a uma superfície côncava que no ombro é quase nada (em termos de dimensão) enquanto que na coxa é uma grande superfície e é larga, o acetábulo, que recebe a totalidade da cabeça do fémur.
A gleno-umeral é mais móvel, mas ambas são articulações esferóides, portanto com 3 graus de liberdade e multi-axiais.
Extremidades proximais
O fémur tem uma extremidade proximal que se aproxima da linha média. Tem com colo pequenino que liga a cabeça do fémur à diáfise que não é bem o que se passa ao nível do úmero que tem a capacidade de se mobilizar ele todo ao nível da cavidade glenoide, enquanto que no fémur esta mobilidade é aumentada pela existência deste colo que afasta o fémur da linha media (uma vez que o membro inferior está mais próximo da linha média do que está o membro superior).
O colo funciona como uma alavanca de braços desiguais, ou seja, pequeninos movimentos ao nível da cabeça do fémur e do colo traduzem-se em grandes movimentos ao nível da sua extremidade inferior aumentando assim a mobilidade desta articulação. Portanto há aqui pequenas modificações que são adaptações para as funcionalidades deste membro.
Cotovelo e joelho
O cotovelo é uma trocleartrose, 1 grau de liberdade.
A articulação no joelho (que muita gente já chamou trocleartrose modificada) e que a gente vai chamar de bicondiliana, tem 1 grau de liberdade e é um grau de liberdade no sentido em que tem uma pequenina rotação associada.
Antebraço e perna
As articulações entre os ossos do antebraço são biaxiais, permitem movimentos de rotação dando grande liberdade à mão na sua extremidade distal.
As articulações tibioperoniais são: uma articulação sinovial plana (deslizamentos quase nada) e uma articulação fibrosa (sem mobilidade).
Temos uma dramática redução da mobilidade dos ossos da perna em relação aos ossos do antebraço.
Punho e tornozelo
A articulação radiocárpica é elipsóide, biaxial.
A articulação do tornozelo é uma articulação é uma trocleartrose, uniaxial, de modo a estabilizar todo o membro inferior sobre o pé que está assente no chão.
Mão e pé
Na mão vemos articulações relativamente pouco móveis: algumas elipsóides (metacarpo-falangicas) e articulações uniaxiais ou articulações planas o q nos fazia pensar que a mão precisa de pouca mobilidade e o único dedo que move é o polegar que naturalmente tem que se opor aos restantes e no resto a gente precisa de alguma estabilidade.
No pé, na extremidade distal é tudo mesma coisa, é igual à mão. Mas a parte proximal sendo constituído por ossos de grandes dimensões que aparentemente não são muito móveis, a verdade é que tem articulações com 3 graus de liberdade, multi-axiais. Aquilo parece que não mexe assim muito mas mexe muito em termos de possibilidade embora não mexa muito amplamente. Precisamos de mobilidade ao nível do pé para que nos consigamos adaptar às irregularidades para conseguirmos fazer toda a mobilidade e colocar o corpo na posição que julgamos necessária, o que não necessitamos na mão porque é só para preensão e manipulação.
Acetábulo
Esta pelve está orientada como seria de esperar, mas de qualquer maneira nós conseguimos ver a cavidade do acetábulo o que chama atenção para o facto de a sua orientação ser anterior e lateral e não apenas lateralizada.
O acetábulo tem a superfície semi-lunar, a fossa acetabular, a chanfradura acetabular.
A superfície semi-lunar está recoberta por cartilagem articular, hialina, como é próprio das articulações sinoviais e a parte periférica do terço do acetábulo esta revestida por uma estrutura fibrocartilaginosa em tudo semelhante ao que se passava com o rebordo ou bordalete glenoide e que aqui se chama o bordalete acetabular.
Este bordalete acetabular é fibrocartilaginoso, mas na sua parte inferior, no ponto em que ele se estende e se ligas às extremidades desta chanfradura acetabular, ele estica-se entre uma coisa e outra e ali passa a chamar-se ligamento transverso do acetábulo que é em boa verdade uma continuação do bordalete acetabular, passando sobre a chanfradura acetabular, mas difere dele porque não é fibrocartilaginoso, é rigorosamente só fibroso.
No seu conjunto estas estruturas servem para aprofundar a cavidade do acetábulo, criando um maior encaixe para a cabeça do fémur.
Porque é que este bordalete é necessário? Bastaria apenas que o acetábulo fosse um bocadinho mais saliente e que os seus bordos ósseos viessem ate aqui. Na verdade, em boa verdade dando mais robustez à coisa, não é verdade? Faz sentido não é? Portanto se isto que aqui está é fibrocartilaginoso significa que é flexível e permite mobilidade.
Fémur
Estão a ver a cabeça do fémur, que é quase uma esfera, mais do que a cabeça do úmero.
O colo do fémur é aqui a zona de transição entre a extremidade proximal e a diáfise, marcado por estas 2 tuberosidades.
Serve esta imagem para lhes chamar a atenção para uma coisa q o vosso livro baralha:
A linha intertrocantérica continua-se através do bordo medial para a face posterior por uma linha que se chama linha espiral, existindo uma outra linha que é a linha pectínea que desce lateralmente a partir do pequeno trocanter para esta zona de junção entre esta linha e aquela que ali está que é a tuberosidade glútea.
E portanto temos a tuberosidade glútea, linha pectínea e linha espiral nesta face posterior da parte proximal do fémur, o vosso livro baralha um bocado e assim acho que está mais clarificado.
A superfície articular da cabeça do fémur é menos extensa na face posterior do que na face anterior sendo que esta superfície articular se estende um bocadinho para a face anterior do colo do fémur.
E olham para ali e vêem a fóvea da cabeça do fémur onde se vai inserir o ligamento redondo da cabeça do fémur.
Organização óssea
Tudo o que é organização óssea aqui faz mais sentido do que nunca porque o membro inferior está particularmente envolvido na locomoção e na transmissão do peso, portanto daqui a robustez.
Diáfise femural: espessíssima camada de osso compacto, o córtex deste osso, com uma cavidade medular ao nível da diáfise, praticamente não tem tecido trabecular.
Extremidade proximal e distal: camada de osso compacto é muito mais fininha e todo o interior do osso preenchido por osso trabecular, orientado segundo as linhas de transmissão de forças, que vão ser transmitidas para todos os lados da diáfise femural para que a transmissão do peso seja feita com o menor stress possível e com a menor alteração possível da configuração do fémur ao longo da sua diáfise para a sua extremidade distal.
Ossificação
O fémur ossifica a partir de um centro primário que está na sua diáfise e de vários centros secundários. Na extremidade proximal são 3: um no pequeno trocanter, um ao nível da cabeça do fémur e outro no grande trocanter.
A linha de junção onde estaria o disco epifisário entre a porção articular da cabeça do fémur e o colo do fémur.
Ângulo de anteversão
Se pusermos os côndilos do fémur num plano coronal, como nós andamos, os nossos 2 côndilos estão em posição anatómica no mesmo plano coronal, mas a cabeça do fémur não está nesse plano, como conseguem imaginar, tem uma orientação que é antero-medial, ou seja, está desviada do plano coronal por um ângulo que é aproximadamente de 15º.
Habitualmente quando temos uma superfície articular que tem uma orientação, aquela que se vai articular com ela tem uma orientação que é exactamente oposta. E aqui temos uma coisa bizarra, temos um acetábulo que olha antero-lateralmente e temos uma cabeça do fémur que olha antero-medialmente, portanto temos 2 estruturas que articulam entre si mas orientadas ambas na mesma direcção. Nesta articulação é necessário libertar toda a face anterior da articulação para dar mobilidade e com algum prejuízo, naturalmente, da face posterior, onde todos os movimentos que ai ocorrem estão mais limitados. Este ângulo chama-se ângulo de anteversão.
Ângulo de inclinação do fémur
Ao orientar um fémur é necessário que o seu corpo fique inclinado infero-medialmente para que os côndilos fiquem no mesmo plano horizontal. Em consequência deste facto a diáfise femural afasta-se supero-lateralmente.
Este ângulo tem a designação de ângulo de inclinação do fémur, nas mulheres este ângulo é mais fechado do que no homem. Na mulher anda à roda dos 120º, no homem anda á roda dos 130º, em média dá 125º.
O ângulo de inclinação é mais fechado na mulher do que no homem porque:
A pelve é mais larga em media na mulher do que no homem;
O fémur é mais curto em media na mulher do que no homem.
Articulação coxo-femural
A superfície semi-lunar está revestida por cartilagem hialina, muito mais ampla e muito mais espessa na parte superior, obviamente porque a transmissão do peso é feita do osso coxal para a cabeça do fémur. E a cabeça do fémur é também revestida por cartilagem hialina, mais espessa na parte central do que na parte da periferia, o que acontece em todas as superfícies articulares que são convexas (a cartilagem articular tende a exagerar a forma da superfície articular).
Existe aqui uma almofada de tecido adiposo que está ali a encher a fossa acetabular e que está escondida da articulação porque é revestida de membrana sinovial. (Tudo o que é estrutura cartilagínea, ou fibrocartilagínea que não está envolvida na transmissão do peso, é revestida por membrana sinovial que a exclui da articulação).
Ligamento da cabeça do fémur
A extremidade medial insere-se ao nível das margens da chanfradura acetabular e é contínuo com o ligamento transverso do acetábulo e com o bordalete acetabular e depois insere-se ao nível daquela fóvea na cabeça do fémur.
Em termos de funcionalidade, locomoção e estabilidade da articulação, parece que não serve para nada, o que faz sentido já que é só tecido conjuntivo e membrana sinovial, sobra sempre dentro da articulação, raramente está completamente estirado, excepto em máxima adução do membro inferior. Mas é muito importante para transmitir vasos para a cabeça do fémur, sobretudo numa fase inicial do nosso desenvolvimento.
Irrigação da cabeça do fémur
Vascularização típica numa fase inicial do nosso desenvolvimento: ramos acetabulares da artéria obturadora e da artéria circunflexa femural medial, chegam à cabeça do fémur através do ligamento redondo, o que é importante porque enquanto não há ossificação desta epífise com o resto da diáfise é a única maneira para lá chegar sangue.
O resto do colo do fémur é nutrido por ramos da artéria circunflexa femural medial e lateral que ascendem do colo do fémur em relação à cabeça.
Depois quando a gente já fica mais crescidinha e mais velhinha: já está a epífise ossificada, esta artéria como que tende a desaparecer e toda a cabeça do fémur é irrigada pelos ramos epifisários que derivam, na vida adulta, da artéria circunflexa femural medial.
Se eu cair e partir o colo do fémur, o que eu espero que não me aconteça, tão cedo pelo menos, o que acontece é que a minha cabeça do fémur fica separada da artéria circunflexa femural por uma fractura e portanto a probabilidade de ter uma necrose da cabeça do fémur é grande mesmo que o ortopedista lá vá e fixe aquilo com uma placa metálica. E portanto a atitude que se tem não é chegar lá e fixar as fracturas mas é substituir na totalidade a extremidade proximal do fémur e frequentemente o acetábulo para se adaptar com um prótese que é própria. Isto porque embora a gente possa colar os ossos e o processo de ossificação possa decorrer, a verdade é que a probabilidade que a gente tem de colar as artérias é muito pequena e portanto há necrose por falta de irrigação.
Cápsula da articulação coxo-femural
Inserção proximal
– Neste lado insere-se externamente em relação ao bordalete acetabular em toda a extensão desta coisa póstero-superiormente.
– Anteriormente: na face externa do bordalete
– Inferiormente: no ligamento transverso do acetábulo, estendendo-se um bocadinho mais lá atrás para o buraco obturador.
A cápsula insere-se em estrutura óssea, em estrutura fibrocartilaginosa e em estrutura fibrosa.
Inserção no fémur
– Face anterior do colo do fémur
– Linha intertrocantérica (que marca a transição do colo para a diáfise)
– Posteriormente insere-se um pouco mais medialmente, deixando um bocadinho do colo extracapsular (apenas a metade medial do colo é intracapsular).
Fibras circulares ou orbiculares
E portanto temos uma cápsula com uma constituição esquisita. Tem uma parte superficial que é feita de fibras longitudinais, e tem uma parte mais interna em relação a ela de fibras dispostas circunferencialmente em torno do colo do fémur – fibras circulares ou orbiculares. Portanto temos uma cápsula com uma constituição que é dupla e estas fibras de algum modo tendo distensibilidade que é feita em sentido oposto à das longitudinais, e pela sua disposição dão alguma resistência à cápsula da articulação coxo-femural, impedindo que a cabeça do fémur se afaste lateralmente.
Fibras retinaculares
Este conjunto de fibras faz ainda uma terceira coisa que têm de saber que é: a cápsula está inserida na linha intertrocantérica e depois as suas fibras prolongam-se medialmente em direcção à cabeça do fémur, aderentes à face anterior do colo do fémur e revestidas por membrana sinovial. Estas fibras têm a designação de retináculos longitudinais ou fibras retinaculares (são longitudinais ao longo do maior eixo do colo do fémur) e têm a particularidade de permitir levar consigo os vasos que se dirigem á cabeça do fémur. Parece que funcionam como um modo adicional de fixação da cápsula mas a grande função é levar consigo, na sua espessura, os vasos que se dirigem à cabeça do fémur.
Nada está dentro da cavidade articular rigorosamente, excepto superfícies articulares da cabeça do fémur e aquela cartilagem hialina que recobre e que reveste a superfície semi-lunar do acetábulo, tudo o resto é intracapsular mas extra-articular como conseguem imaginar, mesmo o bordalete acetabular conforme já lhes disse há um bocadinho.
Ligamentos capsulares
Face anterior:
Ligamento ílio-femural:
Este ligamento vem do ílio, insere-se inferiormente à espinha ilíaca antero-inferior e depois dirige-se para o fémur.
É triangular, o vosso livro chama-lhe uma data de nomes mas chamando-lhe ílio-femural eu ficaria muito contente.
Ligamento pubo-femural:
Insere-se no púbis, ao nível da eminência ílio-pectínea, bordo superior do púbis, no seu bordo obturador, um bocadinho na membrana obturadora, e dirige-se também para o fémur.
Desaparece atrás do ligamento ílio-femural e vai confundir-se com ele, faz parte da espessura da cápsula e portanto fixa-se aqui ao nível da linha intertrocantérica
Face posterior:
Ligamento ísquio-femural:
As suas fibras inserem-se no ísquio, na periferia do bordo acetabular e depois dirigem-se lateralmente, as superiores horizontalmente e as inferiores orientam-se supero-lateralmente para se fixarem lateralmente em relação ao grande trocanter.
Esta orientação é importante. Só pela orientação das fibras, sempre que a articulação coxo-femural fica em extensão, os ligamentos capsulares ficam maximamente distendidos, impedem que a cabeça do fémur se afaste da articulação coxo-femural e portanto dão estabilidade a esta articulação.
Chamamos assim a atenção para o facto de a posição de fecho ou de ferrolho desta articulação ser a posição de extensão desta articulação, porque todos os ligamentos estão maximamente distendidos.
Movimentos da articulação coxo-femural
Há 3 eixos segundo os quais ocorrem os movimentos desta articulação, por isso tem 3 graus de liberdade, esferóide, multiaxial, permitindo movimentos de flexão, extensão, adução, abdução e rotação.
Pela orientação do acetábulo e da cabeça do fémur, sabemos que os movimentos ocorrem para a num plano que é paralelo ao acetábulo.
Pode-se fazer estes movimentos num plano perfeitamente anatómico, que por essa razão nunca são descritos no plano acetabular.
Eixos de movimento
à Eixo dos mov. de flexão/extensão: perpendicular ao acetábulo
à Eixo dos mov. de adução/abdução: paralelo ao acetábulo
à Eixo do mov. de rotação: eixo que passa nos pontos mais fixos do fémur: a cabeça do fémur e o côndilo lateral do fémur.
É segundo esta linha que se faz a transmissão do peso, é esta a linha de menor mobilidade de todo o fémur, em consequência disto nos movimentos de rotação medial ou de rotação lateral esta linha é relativamente fixa, e na rotação medial o côndilo medial descreve um arco ao mesmo tempo o grande trocanter descreve um arco portanto há 2 pontos que se movem muito e há uma linha que está fixa.
Flexão
É igual ao que se passava com o membro superior mas tem algumas limitações aqui.
Quando nós fazemos um movimento de flexão com o membro inferior em extensão, o ângulo da articulação coxo-femural anda à roda dos 90º e quando queremos fazer flexões mais acentuadas é necessário fazer flexão do joelho.
Há pessoas que têm muita distensibilidade e conseguem fazer flexão 180º com o membro inferior em extensão, mas a maioria não faz. E não faz porque os músculos que estão na face posterior da coxa começam ao nível ísquio e ultrapassam completamente a coxa, chegando à perna. Nesta situação eles estão maximamente distendidos e a partir de dada altura não conseguem esticar mais, portanto por uma questão de insuficiência passiva destes músculos sempre que há extensão do joelho o movimento de flexão é menos acentuado, e conseguimos aumentar o grau de distensão da articulação coxo-femural de fizermos flexão do joelho.
Muitas vezes quando vamos fazer uma flexão acentuada fazemos flexão da coxo-femural e fazermos também flexão do tronco, mas mais importante é que no caso do membro inferior flexão é flexão da coxa sobre o tronco ou flexão do tronco sobre o membro inferior. Portanto aqui funciona como ponto fixo, ou o tronco ou o membro inferior.
Extensão
O movimento de extensão é limitado pela tensão dos músculos que estão na face anterior da coxa e pela capacidade de contracção dos músculos posteriores da coxa, se eles na flexão tinham insuficiência passiva, agora têm insuficiência activa, a partir de um dado momento não se contraem mais. É um movimento mais limitado o qual nós podemos acentuar com movimentos do tronco o que é importante para a nossa locomoção.
Adução e abdução
O movimento de abdução típico, afastamento do membro inferior da linha media, anda à roda dos 30º.
Perguntar-me-ão quando é que a gente na nossa vida normal anda a fazer adução e abdução. Aparentemente nunca, não é assim uma coisa que a gente faça todos os dias com função específica a não ser dar um pontapé para o lado, mas isso não era uma coisa propriamente adequada.
Fazemos abduções a aduções quando andamos a caminhar e no percurso da locomoção a abdução e a adução não é tanto de afastamento nem aproximação do membro inferior mas é de rotação da pelve no sentido oposto.
No movimento de abdução há uma diminuição do ângulo que é feito entre o tronco e a face lateral da coxa e no movimento de adução há um aumento desse mesmo ângulo.
Músculos flexores da coxo-femural
Psoas-iliaco: o principal flexor desta articulação que é um musculo da parede abdominal posterior. Tem a particularidade de se inserir ali atrás ao nível do pequeno trocanter e por isso é um flexor e é um rotador lateral d articulação coxo-femural.
Pectíneo: é um flexor porque está à frente da articulação coxo-femural.
Recto femural: faz parte do quadricípite femural e insere-se ao nível do osso ilíaco e por isso é um flexor da coxo-femural.
Sartório (ou costureiro): faz flexão, rotação lateral da coxo-femural e flexão do joelho e faz abdução.
Músculos extensores da coxo-femural
Na face posterior temos extensores, o que passa atrás ao eixo da articulação, faz o movimento oposto.
Os mais pequeninos são o semi-tendinoso, o semi-membranoso, o bicípite femural, são os extensores dos movimentos normais nomeadamente da extensão propriamente dita. Quando eu faço extensão a partir da linha vertical, são os extensores que funcionam, ou em movimentos coordenados da coxo-femural e do joelho.
Na extensão sob resistência ou os movimentos que têm como função fazer extensão do membro inferior a partir de uma posição de flexão são feitos pelo grande nadegueiro.
Músculos abdutores da coxa
Os mais importantes são o médio nadegueiro e o pequeno nadegueiro, que estão todos lateralmente à articulação e que vão para o grande trocanter. O sartório também dá um jeitinho.
Músculos adutores da coxa
Os adutores são todos os que estão do lado medial da coxa: o pectíneo, o adutor longo, o adutor curto e o adutor magno.
Adutor magno: Este adutor magno é um músculo traiçoeiro. É um músculo triangular que é enorme, grande e grosso e espesso, até faz impressão porque a gente não precisa de muito para fazer adução, mas na locomoção precisamos dele. Vê-se pela face anterior de coxa e vê-se pela face posterior.
Vem do ramo inferior do púbis, do ramo do ísquio e da tuberosidade isquiática, originando 3 porções que têm pontos de origem distintos, pontos de inserção distintos e enervações distintas.
Portanto têm te tomar particular atenção ao grande adutor pela sua dimensão e a quantidade de fibras musculares que lá estão.
Músculos rotadores da coxo-femural
Rotadores mediais: são músculos de empréstimo, são as fibras mais anteriores do nadegueiro médio e do pequeno nadegueiro e o tensor da fáscia lata.
Rotadores laterais: piriforme, obturador interno, gémeo superior, gémeo inferior, quadrado femural e obturador externo.
Músculo obturador externo
Reveste a superfície externa da membrana obturadora e depois a dirige-se para a fossa trocantérica no grande trocanter e que se enrola ali assim passando inferiormente à articulação coxo-femural, atrás da articulação.
E portanto concordarão comigo que no membro inferior temos sobretudo rotadores laterais e temos rotadores mediais que são músculos de empréstimo. Ao contrário do que acontecia no membro superior, onde temos sobretudo rotadores mediais (grande dorsal, grande peitoral, grande redondo) e temos rotadores laterais quase nada, mas assim uma bizarria, não é verdade? Talvez me consigam explicar porquê em devido tempo.
Articulação do joelho
É a maior articulação do nosso corpo.
O fémur tem côndilos medial e lateral. No côndilo femural lateral existe um epicôndilo lateral que é separado da superfície articular por um sulco para o músculo que se chama poplíteo.
A extremidade proximal da tíbia também tem côndilos lateral e medial, com duas superfícies articulares separadas por uma eminência intercondilar com 2 tubérculos, um anterior e um posterior e que se separam da parte posterior e anterior por uma área intercondilar anterior e uma área intercondilar posterior.
A tíbia têm uma linha solear que identificam muito bem na face posterior e uma linha vertical que não tem nome próprio.
Organização óssea
A extremidade distal da tíbia tem uma camada de osso compacto muito fininho e as lamelas orientadas verticalmente porque o fémur vai transmitir o seu peso para a tíbia de uma forma vertical.
Ossificação das epífises adjacentes
Estes 2 centros de ossificação, o da epífise distal do fémur e da proximal da tíbia, são os 2 centros de ossificação secundários que primeiro surgem no corpo humano e tipicamente estão presentes na altura do nascimento em fetos que estão maduros. E serão usados por vocês, algumas vezes para saber se um feto tinha ou não maturidade e viabilidade: quando os centros estão presentes tudo leva a crer que sim, quando os centros estão ausentes tudo leva a crer que não.
Os côndilos convexos do fémur são revestidos de cartilagem articular e os côndilos da tíbia, planos, revestidos de cartilagem articular.
A cápsula articular que é desta dimensão atrás, sobra da parte anterior entre a rótula e a tíbia e está ausente na parte superior.
Se os côndilos femurais são convexos e acentam numa superfície plana têm uma estabilidade que anda muito perto do nada.
A principal estrutura que aumenta a congruência das superfícies articulares são os meniscos do joelho.
Os meniscos
São de fibrocartilagem
Em corte têm a forma de uma cunha;
Em secção são triangulares;
São mais largos na sua parte periférica do que na sua parte central;
Colocados sob os côndilos tibiais aos quais estão agarrados, fazem com que a superfície proximal deste conjunto menisco-tibial, seja mais côncava, aumentando a congruência das superfícies articulares.
Se tiverem uma coisa esférica sob uma superfície plana o ponto de contacto é único, e portanto todas as forças e o peso é transmitido nesta localização e o stress naquele ponto é máximo. Mas se pusermos uma área de contacto aumentada dos côndilos femurais em contacto com o conjunto tíbio-meniscal, a área de contacto é maior e portanto a transmissão de forças é feita através de uma área mais extensa e portanto o peso e o stress que se exerce sob um ponto por unidade de superfície é menor.
Portanto, os meniscos têm uma dupla função:
Aumentar a congruência
Dispersar as forças
Tudo o que é fibrocartilagem ou cartilagem, e estes meniscos são de fibrocartilagem, é uma estrutura que é pouco vascularizada.
São particularmente vascularizados na parte periférica, a partir de vasos que vêm da cápsula. Mas são avasculares nos seus dois terços internos e a sua nutrição é feita por embebição a partir do líquido sinovial.
Sendo assim, a fractura ou lesão da parte periférica tem alguma capacidade de regeneração, mas se for da sua parte interna não há nada a fazer. E portanto quando há lesão ou fractura de um menisco os ortopedistas vão lá retirar o menisco.
Ligamentos coronais: É a parte mais profunda das fibras da cápsula da articulação e que liga a parte periférica dos meniscos (convexa) à parte periférica dos côndilos tibiais.
Vamos hoje analisar a parte final do Membro inferior e com isto dá-mos concluído o sistema locomotor.
Começamos por analisar a grande diferença entre a organização geral da parte distal do membro inferior e do membro superior:
A mão está articulada com o segmento que a precede e está localizada rigorosamente no mesmo plano. Enquanto que no membro inferior, o pé está disposto perpendicularmente em relação à perna de uma forma assimétrica, ou seja, temos uma perna que vai acentar na face dorsal do pé, transformando o membro inferior numa alavanca de braços desiguais.
O pé é de um certo modo parecido com a mão, as diferenças advêm da própria função. No esqueleto do pé destacam-se 3 zonas: tarso, metatarso e falanges. Na mão, o carpo representa 1/5 da mão, mas no pé o tarso representa metade do mesmo. O tarso é dividido num segmento posterior menos livre, intermédio e anterior mais livre.
O tarso e o carpo são homólogos, mas os ossos tarsais são maiores para suportar e distribuir o peso.
O tarso e o carpo são constituídos por um número parecido de ossos: o carpo por 8 e o tarso por 7.
Enquanto que os ossos do carpo estão dispostos numa fileira proximal e numa fileira distal. Ao nível do tarso temos um conjunto proximal e distal com um osso que se dispõem numa posição intermédia que é o navicular. No segmento proximal do tarso ao contrário do carpo, o astrálogo ou talo e o calcâneo não estão dispostos lado a lado. O maior eixo do calcâneo e do talo apresentam orientação diferente. No talo, o eixo orienta-se anteriormente, medialmente e um pouco inferiormente. No calcâneo, esse eixo orienta-se anteriormente, lateralmente e claramente proximalmente.
O talo está em relação ao calcâneo num plano que lhe é claramente superior, e isso é mais evidente na parte proximal do pé, enquanto que na parte distal os ossos terminam lado a lado, com o talo do lado medial e o calcâneo no lado lateral, num plano horizontal que é o mesmo. (o talo termina um pouco mais acima do calcâneo, em consequência da curvatura do lado medial do pé).
O assunto que nos tráz aqui é os músculos e fáscias da região cervical e ainda a sua enervação que falaremos no fim da aula.
Região cervical:
Limite superior (que faz transição para a face) – na região mentoniana, base da mandíbula e seu corpo inferior até ao ângulo e por uma linha horizontal em direcção à apófise mastóide
Limite inferior – chanfradura supra-esternal, bordo superior da clavícula até acrómio. E se olharmos para a imagem que está a seguir conseguem ver agora de uma forma diagramática o que se passa cá atrás portanto, vêem a transição para o bordo anterior do esternocleidomastoideu (ECM) à excepção de ao longo da apófise mastóide até ao nível da região cervical superior com a protuberância occipital externa da cabeça, mas vocês já sabem isto, que fazem parte dos músculos da mímica e daqui para baixo é a região cervical. Vêem o limite inferior desde o acrómio lateralmente, depois uma linha horizontal que passa, como também já sabem, na 7ª vértebra cervical portanto tudo isto é pescoço, certo? Esta região posterior nós já falamos quando falamos dos músculos da região dorsal. Como é óbvio até aqui tinha uma designação especial de região da nuca e portanto, quando falamos dos músculos da região cervical vocês vão-se concentrar e vão perceber que é um pouco a região Antero-lateral do pescoço, assim como se passava na parede abdominal.
Músculos da Região Cervical
Se olharem para aqui vem um corte horizontal feito ao nível do pescoço, da região cervical, é um nível relativamente baixo relativo à glândula tiróide mas isto também não é muito importante, isto serve-me apenas para vos localizar naquilo que vamos ver.
Estes músculos nós já conhecemos temos o trapézio ali, temos portanto os músculos da região dorsal que vocês já estudaram. Estamos agora aqui com as apófises transversas, e o que nos vai importar hoje está anterior e lateralmente em relação a isto. Se olharem com atenção vêem que esta zona periférica tenta representar a pele e depois fica aqui um espaço que é delimitado profundamente por esta parte pintada que é nada, que é em boa verdade a fáscia profunda da região cervical que eu já vos vou falar daqui a pouquinho. Vêem que neste espaço superficial existe um músculo que é o platisma, que nós já falamos também na última aula como sendo um músculo da mímica, e que obedece de facto às características gerais dos músculos da mímica pois está localizado na fáscia superficial que não é incluído pela fáscia profunda.
Esta é a fáscia profunda da região e vêem à direita e à esquerda uma grande massa muscular de cada lado, é o ECM que todos nós conhecemos desde que somos pequeninos, que é evidente em todos os pescoços. Depois vêem profundamente em relação a isto vêem um conjunto de músculos que estão localizados que são os músculos infra-hioideus e uma data deles mais acima que são os supra-hioideus que eu lhes falarei. Estes são os que estão a interromper anterior e lateralmente as estruturas viscerais do pescoço. Estão a ver aqui os grandes vasos do pescoço. Mas se olharmos agora para trás para perto da coluna vertebral estes músculos também nos interessam e há um conjunto de músculos que estão localizados à frente da coluna vertebral, são os músculos vertebrais anteriores. Depois há um conjunto de músculos pequeninos que estão localizados lateralmente às apófises transversas da coluna cervical e que são os músculos vertebrais laterais.
Platisma
Estamos a ver um cadáver e vemos a sua fáscia superficial onde há uma acumulação significativa de tecido adiposo. Estamos a ver umas fibras musculares separadas por tecido conjuntivo, é portanto uma bainha muscular, sem ser um músculo tal como a gente o conhece com uma fáscia própria e um tendão de origem e um tendão de inserção, é uma bainha muscular tão fininha. É um músculo longo, às vezes é muito grande, até relativamente espesso outras vezes é quase nada. Tem esta disposição e começa ao nível da região torácica, em regra não ultrapassando o nível da 2ª costela e portanto, é um músculo que está disposto na fáscia superficial anteriormente em relação ao grande peitoral mas medialmente em relação ao deltóide.
As suas fibras se dirigem supero-medialmente, algumas juntam-se com as do lado oposto inferiormente à sinfise mentoniana e fazem como que uma espécie de um rafe, ou não necessariamente e outras, as logo a seguir (as mais laterais) vão-se inserir no bordo inferior da mandíbula, esta é a única inserção óssea deste musculo e chama-se a esta região a porção mandibular do platisma, as seguintes já as conhecem ultrapassam a mandíbula vão passar profundamente ao depressor do ângulo da boca e vão dispor-se lateralmente ao depressor do lábio inferior, vão inserir-se no lábio inferior.
É portanto um dos músculos que faz tracção directa do lábio inferior, juntamente com o depressor do lábio inferior, e as fibras mais laterais de todas, passam às vezes superficialmente em relação ao próprio músculo masseter e dirigem-se para o modíolo, portanto formam a porção modiolar do platisma sendo portanto mais uma vez um musculo da expressão facial mas com inserção à câmara ósseo. É portanto um dos músculos cruzados inferiores que eu vos falei na última aula.
É um músculo complexo, com a sua inserção óssea e com uma inserção ao nível do lábio inferior e ao nível do modíolo e é um músculo que pode estar envolvido na mobilização da mandíbula mas não é o mais importante, como conseguem imaginar pela dimensão do mesmo e que está seguramente envolvido também na mobilidade do lábio inferior e do modíolo. Quando toma como seu ponto fixo quer os pontos de fixação superiores quer os de fixação inferior ao nível da fáscia superficial, ao contrair este musculo reduz a concavidade anterior da região cervical de modo a diminuir a pressão sobre as estruturas que lhe estão profundamente designadamente sobre as estruturas vasculares que aqui estão e as estruturas que fazem parte do nosso aparelho respiratório, e que mais uma vez verão contrair nos doentes que estão com insuficiência respiratória que tentam de todas as maneiras abrir as asas do nariz e contrair todos os músculos da mímica inclusive o platisma que é contraído para facilitar estes processos.
Esternocleidomastoideu (ECM)
Vamos passar para o músculo que lhe está profundamente, o ECM:
Este não tem qualquer espécie de dificuldade porque salta à vista dentro do que é a região cervical.
É um músculo curioso, é por definição um músculo cruzado, o que nos vai chamar a atenção para a sua organização e grande massa muscular que tem. É importante na mobilização de qualquer coisa, deve ser da cabeça seguramente porque se vai inserir superiormente nesse sítio.
É um músculo esquisito, acho eu, porque na nossa posição normal (ortostática) nós não precisamos do ECM para fazer flexão da cabeça e do pescoço porque ela vai por acção da gravidade. Portanto, é um musculo que nós usamos nalgumas circunstâncias mas que seguramente não é quando estamos em posição ortostática, para fazer este movimento temos é de ter um músculo lá trás para nos puxar a cabeça para cima para nos mantermos em posição erecta, mas de qualquer forma gostaria que prestassem atenção ao facto de se um musculo cruzado. Chama-se ECM porque se insere ao nível do esterno, da clavícula e em cima ao nível da apófise mastóide do osso temporal e falta-lhe um nomezinho para acabar as inserções que devia ser também occipital no final porque ele estende-se para a linha nucal superior portanto, para a parte mais lateral da linha nucal superior na proximidade da apófise mastóide.
É importante repararem que a origem esternal dirige-se postero-lateralmente e é justamente a porção que se vai inserir ao nível do occipital, estas formam as fibras mais superficiais.
Estas que se originam ou que se fixam (como quiserem) na face superior do terço medial da clavícula ascendem quase verticalmente, profundamente em relação à outra cabeça que vos falei, e vão se inserir ao nível da superfície lateral da apófise mastóide do temporal, superficialmente em relação ao esterno e ao bicípite da cabeça que também aí se vai fixar na face lateral desta mesma apófise mastóide. Portanto, é um músculo rigorosamente cruzado e às vezes até este dois grandes ventres são até completamente separados. Era chamado pelos antigos anatomistas por quadricipite da cabeça porque de facto tinha 4 cabeças e se inseriam isoladamente em cada uma desta regiões.
Importante nalgumas funções que são evidentes mas que não é de facto a flexão do pescoço quando estamos em posição vertical.
Porque é um músculo que se vê como toda a facilidade e, porque está nesta localização, é um musculo que é usado na definição de regiões, espaços musculares ou de espaços ao nível da região cervical que vocês têm de conhecer porque aqui vão usar este musculo como referência para identificar um conjunto de estruturas que são vastas que basicamente é tudo o que passa ao nível da região cervical.
Sabem que este é o seu bordo anterior, conseguimos palpar o pulso dos grandes vasos do pescoço (artéria carótida comum, e identificar a maior parte dos ramos da artéria carótida externa, vão identificar medialmente a ele o eixo visceral do pescoço com todas as estruturas que lhe estão relacionadas e que nós vamos estudar ao longo do tempo. Vão identificar ao nível do seu bordo posterior e emergência de todos os ramos superficiais do plexo cervical a este nível, vão identificar o local onde vão passar as raízes e os troncos do plexo braquial, portanto tudo o que é grande estrutura vascular, nervosa e visceral da região cervical podemos identificar tendo como ponto de referência o ECM.
Vamos voltar um bocadinho atrás para voltarmos a falar das funções deste músculo, já percebemos que para flectir o pescoço e a cabeça quando estamos em posição erecta este não desempenha uma função importante mas passa a ser importante quando nós estamos em posição horizontal. A primeira coisa que fazemos quando nos levantamos é levantar a cabeça e nesse acto de sair da posição horizontal e elevar a cabeça e estamos a olhar para os pés, a contracção do ECM é absolutamente fundamental. É um musculo que na nossa vida diária estamos constantemente a utilizar pois é responsável por movimentos de rotação lateral por exemplo, quando olhamos para a direita e para a esquerda e de rotação da região cervical mas também de rotação da cabeça à conta de um músculo que está muito afastado deste movimento mas que é suficientemente eficaz neste movimento. Por outro lado, é o músculo, que pela orientação das suas fibras e que ao se contrair bilateralmente, nos permite fazer flexão lateral da cabeça e fazer rotação contra-lateral da mesma. É portanto um músculo que estamos constantemente a utilizar para mover o nosso campo visual.
É também o músculo dos torcicolos. Quando nos dói o pescoço e dormimos com a cabeça torta é este que sistematicamente contrai.
É importante para a identificação dos diferentes componentes da região cervical que eu vos falarei quando chegarmos mais ao fim da aula.
Vertebrais Anteriores
Estamos a ver a mesma imagem e estão a ver aqui os músculos vertebrais anteriores e os músculos vertebrais laterais. Os músculos anteriores são músculos muito fáceis: recto anterior e recto lateral da cabeça. São tão pequenininhos e tão pouco óbvios que é uma coisa que não salta bem à vista. Bem ao contrário, estes músculos que vocês estão a ver aqui este é o longo da cabeça e este é o longo do pescoço.
– O recto anterior e o recto lateral vêm basicamente do occipital e vão terminar ao nível do atlas.
São músculos que vão actuar ao nível da articulação atlanto-occcipital fazendo o recto anterior da cabeça flexão anterior e o recto lateral flexão lateral, seguramente não devem ser os músculos mais importantes nestes movimentos têm outros de maiores dimensões que fazem justamente a mesma mobilização.
– Se olharem um pouco mais anteriormente, vêm com muita facilidade o longo da cabeça este músculo vai cerca da base inferior da porção basilar do occipital e dirige-se lateralmente em relação ao tubérculo faríngeo e vai descer por esta cabeça para os tubérculos anteriores das apófises transversas da 3ª, 4ª e 5ª vértebras cervicais. As fibras têm esta inclinação, e conseguem perceber também, que quando elas se contraem bilateralmente fazem flexão da cabeça e também dão um jeitinho na flexão do pescoço, se se contraírem lateralmente podem fazer um bocadinho de rotação ipsilateral, mas também realmente não creio que sejam os músculos mais importantes para essa função.
– E depois, temos profundamente em relação a eles e um pouco mais inferiormente o longo do pescoço. Este é um musculo que se insere nos corpos das vértebras, não são tantos assim os músculos que se inserem nos corpos das vértebras, nas vértebras cervicais é sem duvida o único, mas este insere-se nos corpos das vértebras cervicais e das três primeiras torácicas.
Tem um componente superior que é inclinado infero-lateralmente é o obliquo superior. Um outro inferior que é inclinado precisamente ao contrário que é o oblíquo inferior. Depois temos uma porção intermédia que é rigorosamente vertical e que está disposta entre estas duas porções. Este primeiro insere-se ao nível do atlas naturalmente em relação ao tubérculo anterior, e depois as suas fibras descem para se inserirem em boa verdade nos tubérculos anteriores das 3ª, 4ª e 5ª vértebras cervicais. A porção obliqua inferior começa justamente no mesmo sítio chegando até à 5ª e 6ª e ás vezes também 4ª, as suas fibras descem infero-medialmente para terminar ao nível dos corpos das 3 últimas vértebras cervicais e das 3 primeiras vértebras torácicas e estas ficaram presas nos corpos da vértebras, respectivamente das superiores cervicais para as inferiores cervicais.
Quando ele se contrai faz flexão da coluna cervical, quando se contrai isoladamente este aqui faz flexão lateral e este aqui faz rotação contra-lateral do pescoço e portanto, são músculos que ajudam todos os outros que a gente já conhece que fazem as flexões laterais da região cervical e as flexões anteriores da região cervical e as rotações da cabeça alguns dos quais são até músculos que estão na região occipital. De qualquer maneira, são músculos que estão à frente da coluna cervical todos eles recobertos por faixa pré-vertebral e logo atrás o eixo visceral do pescoço.
Vertebrais Laterais
Mas lateralmente têm que olhar os robustos vertebrais laterais: são os escalenos que são músculos importantes nas suas relações e na sua função (não só na flexão lateral do pescoço)
São três: o anterior, o médio e o posterior de cada lado evidentemente. Temos 6 escalenos e juntamente como ECM são músculos, que sendo da região cervical mas indo inserir-se ou fixar-se inferiormente ao nível da região torácica, são músculos acessórios da respiração actuando sempre em dificuldades respiratórias. O escaleno médio está sempre em acção durante a inspiração mas a gente não percebe que o músculo se está a contrair mas percebe-se mais em doentes com insuficiência respiratória. Vocês compreendem que, usando estes músculos e o ECM como origem o seu ponto de fixação superior, ao contraírem-se elevam o ECM que puxa a clavícula para cima e puxa o esterno para a frente e estes escalenos que se vão inserir ao nível da 1ª e 2ª costela puxam as primeiras costelas para cima, de algum modo aumentam os diâmetros do tórax e portanto, de algum modo contribuem e actuam como músculos acessórios da respiração.
Então temos aqui o escaleno anterior, que já estamos cansados de falar, temos ali o escaleno médio e o escaleno posterior.
– O escaleno posterior é muito pequenino que se vai inserir ao nível da 2ª costela (que existia aquela tuberosidade para ele) e é um músculo que depois vem de cima para aí do tubérculo posterior das apófises transversas para aí da 5ª e da 6ª. É um músculo muito pequeno que vocês não vêem com facilidade pois está escondido atrás, posteriormente em relação ao escaleno médio mas que se palpa e que se identifica se vocês espreitarem pelo escaleno médio vêem aquela coisinha pequenina que está naquela localização.
– Salta à nossa vista quando olhamos para uma região cervical o escaleno médio (que é de grandes dimensões) que vem dos tubérculos posteriores (tudo se insere nos tubérculos anteriores das apófises transversas das vértebras cervicais excepto o escaleno posterior e o escaleno médio). O escaleno posterior vem das últimas e o escaleno médio vem das apófises da 3ª, 4ª, 5ª e 6ª mas pode surgir também da 2ª e 1ª portanto pode ocupar as vértebras cervicais todas mas depende da sua dimensão.
As suas fibras descem verticalmente e vão fixar-se da 1ª costela, posteriormente em relação à artéria subclávia e separada por esta artéria do ponto de fixação inferior do escaleno anterior.
– O escaleno anterior já sai dos tubérculos anteriores das apófises transversas também da 3ª, 4ª, 5ª e 6ª fixando-se exactamente no mesmo sitio onde se vai fixar o longo da cabeça e depois vai fixar-se no bordo interno da 1ª costela e na crista que se estende lateralmente na face superior da dita costela entre o sulco para a artéria subclávia que está atrás e o sulco da veia subclávia que está imediatamente à frente desta linha e portanto, compreendem que quando eles usam como ponto de origem o seu ponto de fixação inferior são todos músculos responsáveis pela flexão lateral da região cervical e no caso do escaleno anterior também um pouco de flexão anterior, certo? Compreendem também que quando usam como ponto de origem o seu local de fixação superior elevam a cabeça e a costela e são portanto músculos auxiliares/acessórios da respiração.
Relações
Mas estes músculos que tem vos vindo a consumir ao longo deste tempo todo basicamente são pontos de referência para estruturas muito importantes da região cervical e se olharem para este escaleno anterior, o que salta já aqui à vista é que era um músculo que nós usávamos como referência para identificar a emergência das raízes do plexo braquial passando também atrás dele a artéria subclávia, e anteriormente à artéria está a veia subclávia.
Se olharem agora para esta imagem vêem o plexo braquial, a artéria subclávia e isto está num espaço entre o escaleno anterior e o escaleno médio a este nível da parte inferior da região cervical, mas se olharem depois para o escaleno anterior tem relação íntima com um nervo que lhe desce rigorosamente na sua frente, é o nervo frénico que o cruza anteriormente.
Depois vêem se olharem medialmente o bordo medial do escaleno anterior juntamente com o bordo lateral deste componente oblíquo inferior do longo da pescoço a delimitar aqui um espacinho triangular de vértice ali ao nível da 6ª vértebra cervical e cuja base é inferior, aquele espaço chama-se intervalo angular, não chega a ser um triângulo porque não tem base mas é um espaço intermuscular e por isso, chama-se assim e fala-se dele muitas vezes porque neste espaço passa a maior parte das coisas que são importantes ao nível da região cervical. Neste intervalo angular vai passar a artéria vertebral (ramo da artéria subclávia) e vai descer a veia com o mesmo nome, vão passar estes raminhos aqui do tronco tireocervical designadamente a artéria tiroideia inferior que o cruza do lado lateral para o lado medial e num plano mais anterior estão a ver que vão passar à frente deste espaço triangular a artéria carótida comum do mesmo lado e um bocadinho ao lado dele a veia jugular interna, os grandes vasos dos pescoço estão aqui, a gente sabe que num espaço entre uma e outra está lá atrás o nervo vago, um dos pares cranianos que também desce neste intervalo angular. Desce também aqui justamente em frente deste espacinho entre a inserção do longo da cabeça e do escaleno anterior, em frente das apófises transversas das vértebras cervicais, a cadeia latero-vertebral do simpático do SNA que dão alguns gânglios a nível cervical, tem 3, mas há um deles que é um mais inferior que muitas vezes resulta da fusão do último cervical com o 1º torácico e por isso, se chama gânglio cervico-torácico e está localizado justamente neste intervalo angular e portanto vêem também a cadeia latero-vertebral do simpático já para não dizer que no lado esquerdo vêem esta coisa que é um bocadinho anterior que é a parte terminal do sistema linfático, o canal torácico que drena a maior parte da linfa de todo o corpo que vai terminar neste intervalo angular no lado esquerdo e no lado direito temos outro canal mais pequenino e menos relevante.
Mandíbula
Vamos agora olhar para aqui e o que estão a ver é uma mandíbula vista pela sua face medial, estão a ver a sínfise mais uma vez e estão a ver ali de cada lado tubérculos ou espinhas mentonianas que são 4 (2 em cima, 2 em baixo, 2 à esquerda e 2 à direita) vão dar inserção a músculos: um que vai para a língua e um que é um músculo da região cervical que eu já vos mostro. Vêem que inferior e lateralmente à sínfise têm ali duas fossas, que são as fossas digástricas onde se vai inserir o ventre anterior do músculo digástrico, razão pelo que a fossa se chama digástrica e vêem também que na face interna do bordo vai descer um linha chamada linha milo-hioideia (vem quase até à linha média) que separa dois triângulos que são mais definidos, um que está aqui em baixo que é um triangulo submandibular e outro que está ali e se chama sublingual e que alojam as glândulas do mesmo nome.
Osso Hióide
Trago-vos este osso que é esquisito, está num sítio bizarro e faz parte do esqueleto axial.
Está relacionado com os músculos da região cervical e também com os músculos da faringe. É um osso impar, tem um corpo e depois tem estes dois prolongamentos grandes que vão para trás que tem dois tubérculos, são os grandes cornos do osso hióide e na junção dos grandes cornos com o corpo vêem duas coisinhas, dois pequeninos nódulos que às vezes são ósseos e outras vezes são cartilagíneos e que se projectam superior e inferiormente a partir da junção dos grandes cornos com o corpo do osso hióide e que se chamam pequenos cornos que são menores que os restantes. Os pequenos cornos dão fixação ao ligamento estilo-hióideu e que sai da apófise estiloide e que vai fixar-se no pequeno corno e que parece ser a única coisa não distensível ao qual o osso hióide está fixado, tudo o resto do osso hióide dá uma inserção a um número elevado de músculos que têm a capacidade de puxar o osso hióide para baixo ou para cima ou para a frente ou para trás ele move-se facilmente e a única coisa que mantém a fixação deste osso é o ligamento estilo-hioideu.
Músculos supra e infra-hioideus
Como o próprio nome indica, os músculos supra-hioideus localizam-se superiormente ao osso hióide e os infra-hioideus inferiormente a ele.
Músculos supra-hioideus:
-Milo-hioideu: origina-se na linha milo-hoideia da face interna do corpo da mandíbula e as suas fibras dirigem-se inferiormente para se inserirem no corpo do osso hióide. Na linha média, as fibras deste músculo cruzam-se com as do seu homónimo numa rafe mediana. Funciona e parece um diafragma. Faz um diafragma (como o nosso diafragma e o pélvico) da boca limitado lateralmente pela mandíbula e tudo o resto é tecido mole. Fecha o pavimento da boca.
– Digástrico: localiza-se superiormente ao milo-hioideu. Possui dois ventres, um anterior, que vem da fossa digástrica e termina num tendão, e um posterior, que se inicia no tendão e termina na incisura mastoideia da face medial da apófise mastoideia do osso temporal. Este músculo possui assim um tendão intermédio que está preso ao hióide (na transição entre o corpo e o grande corno) por uma alça de tecido conjuntivo. Este tendão perfura o músculo estilo-hioideu.
– Estilo-hioideu: vem da apófise estilóide do osso temporal e termina num tendão que se fixa no osso hióide, na transição entre o corpo e o grande corno.
Existe também um ligamento estilo-hioideu que também vem da apófise estilóide do temporal mas insere-se no pequeno corno do hióide.
– Génio-hioideu: localiza-se superiormente, profundamente ao milo-hioideu. Vem das espinhas mentonianas ou genianas inferiormente e vai para a face anterior do corpo do osso hióide. Existe um à direita e um à esquerda e, por isso, é um músculo simétrico. Puxa o hióide para cima ou deprime a mandíbula sendo importante neste último, como agonista, a seguir ao milo-hioideu, digástrico e pterigoideu lateral (que é o principal protagonista desse movimento).
Os músculos supra e infra-hioideus distinguem-se pela sua forma e enervação. Os supra-hioideus no seu conjunto, à excepção do génio-hioideu, são enervados por ramos do nervo trigémeo (V par craniano) tal como os músculos da mastigação. A divisão mandibular deste nervo enerva o ventre anterior do digástrico e o milo-hioideu que são responsáveis pela depressão da mandíbula, sendo então agonistas dos músculos da mastigação a seguir ao pterigoideu lateral. O ventre posterior do digástrico e o estilo-hioideu são enervados pelo nervo facial que enerva também, em termos motores, os músculos da mímica.
Os infra-hioideus são enervados pelo plexo cervical, isto é enervação por nervos raquidianos.
Músculos infra-hioideus:
Existem 4 de cada lado e recebem o nome das estruturas onde se fixam.
– Esterno-hioideu: vem da parte de trás da clavícula, articulação esternoclavicular e manúbrio esternal e dirige-se supero-medialmente para atingir o bordo inferior do corpo do osso hióide.
– Esterno-tiroideu: localiza-se profundamente ao esterno-hioideu e está virado ao contrário, ou seja, o outro fecha e este abre para cima. Vem da parte posterior da face do esterno inferiormente em relação ao esterno-hioideu. Dirige-se supero-lateralmente e acaba ao nível da lâmina da cartilagem tiróide (que é mais visível no homem do que na mulher) na linha obliqua (tem este nome porque se inclina medialmente e para baixo).
– Tiro-hioideu: é a continuação para do músculo esterno-tiroideu que é quadrilátero. Fixa-se inferiormente na linha obliqua e dirige-se superiormente para o bordo inferior do grande corno do osso hióide.
– Omo-hioideu: (segundo a professora Dulce: músculo grandão) é digástrico de forma. Tem como ponto de fixação inferior o bordo superior da omoplata, perto da incisura supraescapular. O ventre inferior dirige-se para diante e vem superficialmente a tudo excepto ECM, platisma, fáscias profunda e cervical da região, cruza anteriormente os grandes vasos do pescoço sendo um ponto de referência. O ventre superior dirige-se superiormente e insere-se ao lado do esterno-hioideu no bordo inferior do corpo do osso hioide, na transição com o grande corno.
Os músculos infra-hioideus deprimem o osso hióide tendo como ponto fixo a sua fixação inferior e puxando-o para baixo. Os supra-hioideus fixam-se para todo o lado mas também no hióide e contraindo-se no seu conjunto têm a capacidade de fazer subir e rodar o osso hióide.
Contraindo-se todos, de alguma forma, ao mesmo tempo fixam o osso hióide, uns puxam para baixo, outros puxam para cima e põem o osso hióide fixo no meio, sem se mexer, fazendo lembrar músculo quadrado lombar que ao contrair fixa a 12ª costela onde está o ligamento arqueado lateral que é onde se insere o diafragma lá atrás, tendo este um ponto fixo para actuar. Aqui é a mesma coisa (passando a expressão e tirando as diferenças, que não tem nada a ver), fixa o osso hióide e os músculos da língua e da faringe que também se inserem lá têm a capacidade de contrair e fazer mexer a língua ou, ao contrair, fazer contrair ou mexer a faringe.
Para além disso, descem o hióide e têm a capacidade de o fazer subir que é importante no decurso da mastigação e no decurso da deglutição. Podem alongar o pavimento da boca ou encurtá-lo, também relacionado com a deglutição e mastigação, dependendo da associação das diferentes forças executadas por esses músculos (“compreenderam o conceito, não compreenderam?”).
O que estes músculos fazem individualmente (“não estou a ver que consigamos mexer o estilo-hioideu sozinho…”) mas percebemos que quando deglutimos, inspiramos profundamente, falamos ou ao colocar a voz aguda ou alta ou mais grave fazemos mexer este conjunto, o que faz pensar na importância dos músculos esterno-tiroideu e tiro-hioideu que no conjunto fazem mexer o osso hióide e inserindo-se na cartilagem tiróide, que é estrutura da laringe, quando contraem, puxam para cima a laringe (o tiro-hioideu) ou puxa-a para baixo (o esterno-tiroideu) o que é importante nos movimentos de fonação. São então importantes pois estão associados ao eixo visceral do pescoço.
Fáscias do pescoço
NOTA: “estão mais ou menos descritas no Gray, estão mais ou menos descritas em todos os sitios mas não estão bem em lado nenhum, também não sei o que é bem…cada pessoa que estuda esta região descreve as fáscias de forma diferente ou com pormenores diferentes…”
Fáscias são espaços de tecido conjuntivo mais ou menos organizado dispostos sobre os músculos. É preciso saber isto porque os espaços fasciais não servem só para segurar ou movimentar os músculos, servem também como planos de drenagem. Têm tecido conjuntivo mais ou menos denso que permite a passagem dos vasos e dos nervos que se dirigem às diferentes regiões e, porque são densos (uns mais que outros), funcionam como zonas preferenciais de drenagem do que quer que seja de processos inflamatórios ou infecciosos de passagem de grandes vasos linfáticos e drenagem para estruturas ganglionares e formam planos que tudo o que é médico deve
“Vocês hoje irão receber aqui conhecimentos que vos permitirão saber o que é uma serosa, com o seu folheto parietal e o seu folheto visceral; por que razão aparece o nervo frénico, que nasce de C3, C4 e C5, a inervar o diafragma, que, por isso, apesar de ser uma estrutura que separa o tórax do abdómen, provoca dor no pescoço quando está inflamado.”
No período da gastrulação (que decorre durante a terceira semana da gestação), o embrião didérmico (com dois folhetos: ectoderme e endoderme) passa a ser tridérmico (três folhetos: ectoderme, mesoderme e endoderme). De notar que a presença do nó de Hensen (= nó primitivo), oríficio através do qual a mesoderme penetra para o espaço entre a ectoderme e a endoderme, permite afirmar, inequivocamente, que um embrião se encontra na gastrulação.
Os três folhetos, nomeadamente a mesoderme, vão continuar-se lateralmente com o saco amniótico (que se esboça na parte dorsal do embrião), formando-se a mesoderme somatopleurítica (enquanto que a mesoderme esplancnopleurítica corresponde à parte da mesoderme que se continua com o saco vitelino, situado mais inferiormente).
A mesoderme vai dividir-se em três partes (ver capítulo 5 do Langman – pp. 63 a 67 da 9.ª edição versão brasileira):
Mesoderme Paraxial – junto ao notocórdio (organizer do SNC), que, depois, vai segmentar-se, originando os sómitos (aliás, até ao final do 1.º mês, a idade do embrião é avaliada pelo número de sómitos que apresenta).
Mesoderme Intermédia – “vai dar origem a tudo o que é rim” (nefros, mesonefros e metanefros). Segundo o Langman, une temporariamente a mesoderme paraxial à lateral, sendo parcialmente segmentada e parciamente não-segmentada, e vai diferenciar-se para nas gónadas e nas unidades excretoras do sistema urinário.
Mesoderme Lateral (Placa Lateral) – é a parte mais lateral do embrião. Vai fender-se, criando a cavidade celómica intra-embrionária primitiva, a qual está em amplo contacto com a cavidade celómica extra-embrionária (que envolve exteriormente o embrião).
Boca
A boca é a segunda grande cavidade ao nível da cabeça, uma região anatómica com forma de paralelepípedo constituída por seis faces: superior, inferior, anterior, posterior e duas laterais, as bochechas. Pode dividir-se em duas regiões: o vestíbulo e a cavidade oral propriamente dita.
Bom dia a todos! Estamos aqui para eu vos mostrar o que é em boa verdade o aparelho respiratório no ponto em que o deixamos na última aula… meninos ta? ta meninos? ta? Que foi ao nível de bordo inferior da cartilagem tiróide. O que nós vamos analisar hoje são este dois órgãos que aqui estão, os pulmões, localizados um em cada hemitórax, em cada metade do tórax, e a sua estrutura que é particular e permite que o ar lá chegue, e que o ar saia.
A primeira coisa que vos queria dizer, e que vão desvendar, mas acho que vocês já sabem isso, é a organização e constituição destas estruturas, a traqueia e os brônquios que todos conhecem como sendo uma estrutura de esqueleto cartilaginoso. Ao nível da traqueia:
Formada por anéis dispostos, incompletos posteriormente;
Toda esta estrutura é revestida por uma estrutura membranosa, tal como todas as cartilagens;
A estrutura muscular, como podem ver, está lá atrás, entre os dois bordos dos anéis traqueais.
Ao nível dos brônquios, e à medida que eles se continuam, vão dividindo progressivamente. Como vocês sabem as cartilagens deixam de ter o aspecto de um anel incompleto, é certo, e passa a ter o aspecto de placas que se vão tornando cada vez mais irregulares, e se tornam mais pequeninas, nesta regularização que é uma fase de construção complicada. O músculo da laringe encontra-se nesta localização, está disposto, e portanto não está inserido, não está fixado nas cartilagens e, portanto envolve na totalidade os brônquios, o que justifica, e portanto vocês compreendem isso, quando há broncoconstrição a estrutura fique realmente contraída e caso contrário, se houvesse estrutura esquelética eles não conseguiam diminuir dramaticamente de tamanho. Portanto a inserção ao nível da cartilagem da traqueia, e depois por aqui a baixo vai perdendo essa inserção e vai ficando integrado na parede fibrosa da estrutura do brônquio, ou do bronquíolo, na verdade do brônquio, porque o bronquíolo não tem cartilagem como sabem. Bohm.
Tudo isto é revestido internamente por uma mucosa que vocês já conhecem como sendo uma mucosa do tipo respiratório, com as suas características próprias, sendo ainda ciliado para cumprir as suas funções que são próprias desta região.
O que tem que saber da traqueia para além da sua organização que é isto mesmo, que não tem nada que saber, é extremamente fácil, é acima de tudo que é uma estrutura visceral, é a sua localização e a sua relação com os órgãos que lhe estão vizinhos. Sabem que a traqueia que estão aqui a ver no meio desta baralhada, mas esta região é muito baralhada, passo a expressão com todo o respeito pela região. É uma estrutura complexa como vocês já tiveram oportunidade de ver, com muitos vasos, com muitas estruturas, com muitos nervos, assim tudo muito juntinho, tudo muito pertinho e, portanto, é preciso ter a cabeça muito organizada para a gente não se alargar nesta história toda, que não tem nada a ver com a minha explicação, tem a ver com o vosso trabalho.
Aqui, adivinham atrás deste conjunto vascular que aqui está representado e que vocês já sabem que é o órgão que é parcialmente cervical e parcialmente torácico, não é, e que se estende em rigor do local onde nos tínhamos abandonado as vísceras desta estrutura na última aula, ao nível de C6 e não é difícil memorizar, e que se estende até à T5, portanto, quase até ao mesmo número, mas a nível mais inferior, onde se divide nos seus dois brônquios principais, um direito e um esquerdo como toda a gente já sabe muito bem.
No que diz respeito à sua localização cervical está ali e saltam à vista as estruturas com as quais se relaciona mais proximamente. Aquela imagem é só p’ra ser fácil ver para trás porque aqui não se vê lá muito bem de frente para trás e vocês vêm que a relação posterior mais importante, já para não dizer que é exactamente aquela que ocupa praticamente toda a parede posterior da traqueia e que é o esófago que ali está e que vocês conhecem que a separa da coluna cervical. E vêm muito pertinho ali um espacinho que fica no meio – a traqueia à frente e o esófago atrás , e aquele nervinho que ali está, que não é tão pequeno assim, é o nervo laríngeo recorrente, que vocês também já conhecem muito bem, e que está a passar nesta localização, e vai-se dirigindo para a laringe, para proceder à enervação sensitiva e motora da região como vocês também já sabem muito bem. Estas são as relações posteriores da traqueia. Não é assim uma coisa nada difícil, a nível cervical.
Se olharmos para a região anterior vemos que a relação mais exuberante na sua parte inicial é sem dúvida a glândula tiróide que tivemos oportunidade de ver na ultima aulas que está relacionada com o 2º,3º e 4º anéis da traqueia, depende naturalmente da altura do istmo, mas basicamente são estas estrutura.
Depois vemos que esta glândula constitui uma relação lateral importante da traqueia cervical, através dos seus lobos, esquerdo e direito, como estão a ver ali. Já para não falar nas estruturas vasculares que aqui estão a ascender e que são a artéria carótida comum nesta localização, porque a bifurcação é feita a um nível mais superior, ao nível da laringe, e portanto a carótida comum que aqui faz relação muito próxima com os bordos laterais próximos da traqueia, como vocês estão aqui a ver muito bem, e que não tem dificuldade nenhuma certo.
E nesta altura estamos a entrar ao nível do tórax, onde podemos adivinhar o estreito, abertura superior do tórax, o inlet torácico, e vemos que a traqueia continua a descer mais ou menos na linha média, embora a haja um pequeno nível onde ela se desvie um bocadinho para o lado direito, mas geralmente é uma estrutura claramente mediana. Vai descendo ao nível da cavidade torácica até dar as suas duas divisões, o brônquio direito e o brônquio esquerdo.
Nesta divisão as relações posteriores são as mesmas. Está sempre relacionado com o esófago, sendo esta a sua principal relação a nível torácico, embora se chegue um bocadinho para trás.
Anteriormente o conjunto de estruturas com que ela se relaciona passa a ser grande e tem este aspecto que vocês estão a ver aqui e que já conseguem descrever com facilidade. E vem na relação com o arco, a crossa da aorta, que ali está localizada que é anterior e se torna um bocadinho esquerda em relação à traqueia, antes de ela se bifurcar. Vem a nível mais superior os principais ramos da crossa da aorta, nomeadamente a artéria braquiocefálica, do lado direito naturalmente e o início da artéria carótida comum do lado esquerdo que são relações anteriores da traqueia nesta localização. Tem também a veia braquiocefálica esquerda e o início da direita que está um pouquinho mais afastada, mas que é clara relação anterior da traqueia a este nível. Já para não falar de um órgão que devia estar aqui representado, mas não está, e que é o timo, órgão hematopoiético, e que é a estrutura que ocupa mais abundantemente aquilo que nós e vocês, se não conhecem deviam conhecer, e que está no mediastino anterior. Ou seja no seu conjunto, e também no mediastino superior, que é o local onde a gente está. É a estrutura mais anterior, e logo atrás daquilo que nós já conhecemos, a pele e o esterno, naturalmente. Posteriormente ao esterno tem as inserções dos músculos esternotiróideu e esternohióideu, e que estão lá fixados e que são relações anteriores da traqueia, e depois tem o timo.
Depois tem este conjunto de estruturas que aqui está. Se não esqueceram, sabem que as veias estão sempre anteriores às artérias, o que talvez facilite a auscultação desta região. Estas são sem dúvida as principais relações anteriores da traqueia que aqui vêem representados e que penso que já estão familiarizados. Portanto já sabem isto tudo, ou nem por isso? Olhando para a imagem é fácil. Não?? Tem ideia? Não? Já conseguiram integrar isto tudo que eu estou a dizer porque já estudaram nas aulas práticas…acham difícil ou acham complicado?…5 segundos de silêncio e uns murmúrios depois… Acham chato isto que eu estou a dizer??? Acham chato não é??? Mas tem que ser!!!Muito bem!!!!
Então chegamos ali à bifurcação, na T5, onde vocês já sabem que se vão originar os dois brônquios principais, direito e esquerdo. Aquela imagem é para vos mostrar aquilo que vocês já sabem e que toda a gente sabe, que os brônquios não são de idêntica dimensão, como está ali representado. O brônquio do lado direito é mais pequenino (Schhhhhhh) e o do esquerdo é claramente o dobro do tamanho o direito tem cerca de 2,5 cm e o esquerdo o dobro, 5cm. Os brônquios tem também a particularidade de entrar ao nível do pulmão, ao mesmo nível vertebral que a traqueia termina, ou seja ao nível de T5. Isto que é um brônquio, embora seja relativamente verticalizado é muito pequenino, é mais pequeno que a altura da própria vértebra. Apresentam também, quando comparado com o outro, uma relação (Cof Cof) de diâmetro que é menor, o que faz com que os corpos estranho naturalmente entrem pelo brônquio direito e não pelo esquerdo, porque é mais vertical e é mais largo. Isto ao contrário daquele outro, esquerdo, que sendo mais comprido e mais estreito, (Schhhhhhh), e chega a um nível mais inferior e entra ao nível de T6. Sendo esta a relação de entrada da parte terminal do brônquio esquerdo. E é isto que tem que saber de cor e salteado para o resto da vossa vida e é melhor começar a saber já, que ficam com muitos problemas resolvidos. Tá claro???Humm?? Não tem mais dificuldade a seguir.
Vão terminar naturalmente ao nível do hilo pulmonar que ali está representado, e agora se olharem para os brônquios tem um problema não é? É que eles têm relações que não são exactamente idênticas às que a traqueia tinha.
Seguramente que as relações anteriores são esta que vocês estão a ver aqui e não são difíceis de compreender. E vêm que o brônquio principal do lado direito tem uma relação que começa por ser a artéria pulmonar do mesmo lado que começa por ser inferior, ou seja artéria pulmonar começa por ser inferior ao brônquio do lado direito e depois torna-se claramente anterior. ‘Tá tudo no livro não estou a dizer nada de original. Enquanto que a artéria pulmonar do lado esquerdo relaciona-se inicialmente com o brônquio na sua face anterior, e depois torna-se superior, em relação ao brônquio respectivo. O que faz sentido porque esta termina ao nível de T5 e esta ao nível de T6 e as duas artérias pulmonares estão ao mesmo nível dos dois lados. E assim talvez não se percam. Anteriormente a isto temos as veias pulmonares que estão a ver aqui e são ainda mais anteriores do que as artérias, e são em boa verdade mais anteriores e inferiores que as artérias.
Aquela coisa que diz no vosso livro e que descreve meticulosamente quais são as estruturas que existem e que não, e qual a sua ordem e sequência é um exercício de memória, que eu acho que de algum modo não seja uma coisa dramática de se saber, se compreenderem esta descrição, depois vai ser fácil. O que eu diria com facilidade é que os brônquios são posteriores, as artérias pulmonares são anteriores aos brônquios, o que é óbvio nesta localização, com esta diferença, que esta é mais (Schhhhhhh) anterior e inferior e que as veias são em relação a este conjunto mais anteriores e ainda mais inferiores.
Depois tem naturalmente as relações posteriores dos brônquios, que vocês vêm ali e que adivinham aqui como sendo deste lado. Do lado direito, quero eu dizer, a veia ázigos que vocês vêm ali representados e que em boa verdade a sua crossa está por cima do brônquio principal direito, e esta é a principal relação a este nível do tronco, enquanto daquele lado vocês vêm uma relação que começa por ser naturalmente com o esófago que está mesmo aqui e com a aorta descendente, a aorta torácica que está ali representada. Está claro isto não está? Também não tem aqui a dizer alguma coisa? Não é de grande compreensão, mas penso que estas relações que são pequeninas e que são complexas, têm que ser sabidas.
E depois vemos também nesta imagem, este conjunto que ali está: o brônquio tem ali uma relação posterior com o hilo que passa ali na sua proximidade e que vem a ser o nervo vago que eu já vos mostro mais adiante. Enquanto que na parte anterior tem uma relação que não é directa com o nervo frénico, que está mais a frente e que está separado dele por todas estas estruturas vasculares, porque ele passa a frente do pedículo pulmonar, e portanto destas estruturas todas. A relação é mais directa com o vago, do que o é com o frénico, como conseguem imaginar com estas imagens.
Esta imagem está aqui para vos lembrar que estas estruturas, tanto a traqueia como a laringe são estruturas muito superficiais como vocês já compreenderam, aliás conseguimos palpa-los na sua parte anterior com facilidade, e portanto são estruturas que são de muito fácil acesso para o médico, e quando e necessário proceder a uma intervenção de emergência a um paciente que por alguma razão não esteja, naturalmente, a ventilar e a maior parte das vezes a dificuldade de ventilação tem a ver com aquela coisa que vocês deram na ultima aula e que é a glote, não é? Naturalmente, sempre que é necessário fazer uma intervenção de emergência, sobretudo de carácter transitório, tem ao vosso acesso estas estruturas que estão aqui representadas e que tem de saber de cor, pois podem ter que fazer isto nalguma circunstância e os dois sítios preferenciais para fazer esta intervenção pode ser ao nível da parte alta da traqueia, vocês estão a ver aqui, nesta parte que aqui está que é sempre que fazem uma intervenção um pouquinho mais inferior, tem o problema de ter o istmo da glândula tiróide nesta localização que não se vê na maior parte das vezes e a maior parte das vezes palpa-se muito mal e é sempre um obstáculo à realização de uma traqueotomia nesta localização, mas tem seguramente aquela localização que é mais alta ao nível da membrana cricotiróideia, que é um excelente local também, que não tem nada para a frente dela, como sabem, não tem nada passo a expressão, tem pele. Não tem nada de muito volumoso, como a tiróide. Reparem também que se introduzirem um catéter nesta localização estão sempre abaixo das cordas vocais, portanto é possível ventilar um doente numa situação de emergência em quaisquer das duas localizações. Não se podem esquecer deste aspecto anatómico. Quanto às características de natureza técnica terão de saber quando lá chegarem.
E depois se olharmos para o tórax de uma pessoa normal toda a gente sabe que temos a traqueia na linha média e depois temos os dois pulmões que ocupam os dois hemitoraxes. O hemitorax é o espaço que está à direita e à esquerda separados pelo mediatisno que é central, onde se encontram todas as estruturas não pulmonares que estão dentro do tórax e que estão ali representadas nesta radiografia anteroposterior, que é representado por este conjunto de estruturas menos transparentes, mais opacas, e que são anteriormente formadas pelo coração e depois posteriormente em relação a tudo isto por todas as estruturas que descem e que sobem na parede posterior do tórax e que vêm a ser as estruturas do mediastino posterior.
Temos dois temos dois pulmões revestidos pelas respectivas pleuras e este conjunto pulmões/pleuras respectivas, quer as viscerais que as parietais, que estão associadas a cada pulmão, funcionam como estruturas independentes uma do lado direito e outra do lado esquerdo e que só estão ligadas a uma estrutura mediana através da traqueia e dos brônquios naturalmente à frente de cada um deles e são estruturas que permitem a passagem quer do ar quer do sangue em qualquer uma das direcções certo?
E portanto são estruturas penduradas no plano mediano por dois pedículos pulmonares e têm os pulmões completamente livres num espaço, quer à direita quer à esquerda, certo?
Temos portanto um pulmão à direita um pulmão à esquerda e no meio um conjunto de estruturas que estão localizadas ao nível do mediastino. Isto é para nos localizar mais ao nível do mediastino, estão a ver mais ou menos um tórax duma forma diagramática tal como estava representado na radiografia que vos mostrei há bocadinho e vêm o espaço ocupado pelo pulmão e vêm que este espaço está localizado entre ambos os sacos pleurais que contêm os pulmões no seu interior e que vêm a ser o tal de mediastino. Vêem também que ele não é um espaço com paredes laterais regulares mas sim uma estrutura irregular neste aspecto porque tem aqui os pulmões, que estão aqui representados, estão à frente do coração deste lado e neste aspecto aqui um bocadinho mesmo magenta e esta que aqui está também está anterior ao coração.
Portanto temos dois sacos pleurais que estão muito perto da linha média na parte anterior e depois se afastam e depois se juntam outra vez posteriormente, portanto é uma estrutura de forma irregular. Cof Cof Cof Cof. De qualquer forma em direcção anteroposterior percebem que o mediastino vai desde parte posterior…
Cof Cof Lá estou eu com um ataque de tosse o que é uma coisa desagradável a meio de uma aula teórica! Peço-vos imensa desculpa mas vou ter que beber qualquer coisa, um golinho de água talvez resolva o problema! Cof Cof (uns golinhos de água depois…)
…Vêem então que o mediastino vai desde a face posterior do esterno até ao nível da coluna vertebral, é uma estrutura anteroposterior que delimitada pelas estruturas que formam o esqueleto do tórax quer da parte anterior quer da parte posterior, esta é a dimensão; o seu limite superior é dado pelo inlet torácico e o seu limite inferior é dado naturalmente por uma estrutura que fecha o tórax pela sua parte inferior e que vem a ser diafragma como é por todos nós já sobejamente conhecido nesta altura do campeonato.
Mas como sabem este tórax tem uma organização complexa e os órgãos que lá estão são também um pouquinho mais variados e por uma questão descritiva e de organização e de ser talvez mais fácil de esquematizar a vossa mente no conteúdo desta região, todas as pessoas que passaram por esta área do mediastino, que é uma área que naturalmente, por conter muitas estruturas da mais variada natureza, despertou sempre o interesse dos anatomistas, e portanto dividiram este mediastino em duas grandes regiões, o mediastino superior e inferior.
Estou com esta conversa porque têm que saber a estrutura desta forma organizada como têm no capítulo no vosso livro que não deixa de ser nada de novo a não ser arruma no respectivo sítio todas as estruturas que vocês já conhecem. Mediastino superior este que vocês estão a ver que vai desde o inlet torácico até um plano que passa à frente pela articulação entre o corpo do esterno e o manúbrio esternal e que posteriormente vai passar ao nível da T4, ao nível do bordo inferior. Daqui para cima temos mediastino superior e daqui para baixo temos mediastino inferior. Faz sentido porque no medistino superior estão todas as estruturas que têm acesso aos pulmões, a parte terminal da traqueia e os brônquios e estão todos os grandes vasos que saem do coração ou que lá entram, que saem claramente e que entram, nomeadamente a veia braquicefálica, a veia cava superior portanto todo um conjunto vascular e nervoso, que é responsável, tem relação com o coração porque os vasos lá chegam ou de lá saem, e que têm relação também com os pulmões, estão ou passam de alguma maneira neste mediastino superior.
E depois temos o mediastino inferior que o que se vê daqui para baixo, naturalmente, salta à vista, com uma divisão em mediastino anterior, médio e posterior. Não é assim uma coisa difícil não é? O mediastino médio é o que vai para o coração e para o pericárdio, portanto a organização é fácil, tudo o que é coração e pericárdio está no mediastino médio. Tudo o que está à frente do coração pertence ao mediastino anterior e atrás ao posterior, naturalmente, daí para a frente não é. E o que está atrás do coração e à frente da coluna vertebral pertence ao mediastino posterior. E assim conseguem organizar-se melhor em termos de nomenclatura naquilo que vão ter que saber daqui para a frente.
Bom, e o que estão a ver agora são os dois pulmões, naturalmente colocados ao nível do hemitórax esquerdo e direito e depois nós sabemos já nesta altura os pulmões que têm a particularidade de serem estruturas naturalmente intra-torácicas, mas existe uma porção que é esta porção mais alta que vêem nesta imagem que é complicada e que é, em boa verdade, o vértice do pulmão, e que é acessível através da região cervical. No entanto e em boa verdade é uma estrutura que é sempre intra-torácica. As pessoas naturalmente que se degladiam e discutem se esta porção do pulmão é de algum modo uma estrutura cervical ou intratorácica. Se olharem para a parte posterior do tórax, o vértice do pulmão excede o colo da 1ª costela e este juntamente com as apófises transversas da 1ª vértebra torácica ajudam a delimitar o inlet torácico e nesta perspectiva, ela é uma estrutura sempre torácica.
Mas quando olhamos para a parte anterior e é esta aqui representada, vemos a parte superior do pulmão, que está localizado p´raí 4 cm mais ou menos p’raí 4 cm acima da 1ª costela que é como quem diz p’raí 2,5 cm acima da extremidade esternal da clavícula e nesta perspectiva ela está realmente numa posição um pouco superior ao inlet torácico.
O que vocês têm que saber acerca do vértice do pulmão é que é uma estrutura passível de ser atingida, por exemplo, num acidente da região cervical, naturalmente porque ela ultrapassa o limite do esqueleto torácico e da clavícula, que de algum modo funciona como elementos de protecção desta região. Atinge esta localização que vocês estão a ver aqui e que tem relação com as estruturas da base da região cervical e que são todas estas que os meus amigos estão a ver aqui. A cúpula do vértice do pulmão é aquela estrutura que ali está e que está naturalmente revestida pela pleura visceral e está também naturalmente revestida pela parte mais alta pleura parietal, que aqui nesta zona se chama pleura cervical ou cúpula pleural como vocês entenderem. E portanto as relações do vértice do pulmão são as mesmas desta cúpula pleural e fica já a questão aqui arrumada para eu não ter que voltar ao assunto mais tardiamente.
Temos o pulmão do lado direito e o do lado esquerdo e estão a ver que se relacionam medialmente, naturalmente, com estas estruturas que afinal estão no plano mediano. Têm como relações anteriores importantes, reparem, a artéria subclávia, que se interpõe entre o vértice do pulmão nesta localização, naturalmente, e o escaleno anterior, que aqui está representado. Está portanto bastante afastado do nervo frénico, que anda à frente do escaleno anterior, em regra. Se olharmos para trás vemos que, ou conseguem imaginar em boa verdade a coisas que aqui está melhor representado que é gânglio estrelado ou cervicotorácico, que é uma importante relação da parte posterior, da parte mais alta do vértice pulmonar.
Vocês sabem que este triângulo não é uma estrutura muito vertical, é uma bocadinho inclinado, porque ele está adaptado à cúpula pleural pela sua parte posterior, portanto uma inclinação mais no sentido anteroposterior. Em relação directa logo atrás desta estrutura temos o ramo anterior do 1º nervo intercostal e depois vêem também a artéria do tronco costocervical, a artéria intercostal que tem também relação directa com o vértice do pulmão.
Nesta localização vêem que a relação lateral mais directa é o escaleno médio, que ali está representado um bocadinho mais atrás, e vêem também que do lado esquerdo tem uma relação muito próxima com o canal torácico, que vocês vêem aqui também representado.
A patologia tumoral do vértice do pulmão acaba por ser uma patologia complexa pelo facto, porque naturalmente é uma patologia grave do pulmão mas também pela proximidade deste conjunto de estruturas vasculares e nervosas que aqui estão representadas, nomeadamente com o tronco cervicotorácico e com todo compromisso que isso vai ter tem termos de alteração do o sistema nervoso autónomo, nomeadamente o simpático. E portanto os sintomas da patologia do vértice do pulmão têm a ver não exactamente só com a patologia pulmonar em si mas como compromisso das estruturas que estão adjacentes, nomeadamente o componente do sistema nervoso simpático e que vocês entenderão melhor para o ano quando estudarem as estruturas desta região cervical. De qualquer maneira fica já esta ideia que assim não se esquecem do que estou a falar…
Temos aqui o pulmão representado, como já vimos o pulmão na aula prática e sabem que os pulmões têm assim uma forma piramidal, mais ou menos com uma base esquisita, em oposição ao vértice que aqui está representado, a atingir a região cervical, nesta perspectiva que vocês já vão ver.
A base do pulmão é portanto o que está do lado oposto, e é a mesma história do coração, a nomenclatura é idêntica. Há uma das faces do pulmão que é estranha, não é rigorosamente plana, é mais côncava do lado direito que do lado esquerdo, como vocês podem ver nas peças que viram na aula pratica e nesta imagem que está aqui. Esse aspecto tem a ver com o facto da base do pulmão estar adaptado à face superior do diafragma (e entretanto passou uma ambulância…).
Todos sabemos já que a hemicúpula diafragmática direita é mais alta e mais convexa superiormente do que é do lado esquerdo, e que tem com certeza a ver com a presença do fígado nesta localização, cujo lobo direito também é mais convexo para cima do que o lobo esquerdo, e portanto com esta associação de estrutura, o que nos temos é aqui a base deste pulmão que é mais côncava do que a do pulmão esquerdo e esta localizada a um nível um bocadinho superior do que a do lado esquerdo no que toca ao ponto de maior convexidade.
Interessa saber que esta base tem relação directa com o diafragma, e através deste com estruturas abdominais, nomeadamente a base do pulmão direito com o lobo direito do fígado, como toda gente sabe isto, não tem discussão. Do lado esquerdo com o lobo esquerdo do fígado, com o estômago e com o baço. Estas são relações directas. Portanto patologias, tanto de um lado como do outro é passível de evoluir para a víscera que está do lado oposto do diafragma. Portanto estas relações devem ser entendidas e estar organizadas na cabeça. ‘Tá claro isto está?
Estão aqui a ver a face costal, não tem nada que saber, é convexa, começa na parte anterior e vai até lá atrás. Tem as marcações das costelas e dos espaços intercostais, consequência da fixação do pulmão e da cavidade pleurítica nas margens das costelas. O pulmão é convexo e regular pela sua face externa.
Mas sabem também que à medida que vamos envelhecendo e vamos respirando mais, inalamos mais poeiras, e o pulmão que começou inicialmente por ser uma estrutura cor de rosa quando a gente era pequenina não é? Vai ficando progressivamente cinzento, e tem aqui uma imagem que mostra realmente o que acontece à medida que vamos envelhecendo o pulmão fica mais cinzento também fica mais cinzento ao nível dos espaços intercostais, e portanto é possível quando vocês olham para um pulmão reparar que ele tem um aspecto que é mais cinzento e menos cinzento, alternadamente, correspondendo aos espaços intercostais e costelas respectivamente.
Nesta face costal podem identificar facilmente todos os lobos e todas as estruturas a que eu já vou daqui a um bocadinho e não tem nada de original.
Identificam no pulmão direito a fissura oblíqua e a fissura horizontal e no esquerdo a fissura oblíqua que separa os lobos respectivos.
E se olharmos para a face medial ela é também uma face relativamente regular, embora tenha na sua parte mais anterior uma concavidade marcada e que corresponde à impressão cardíaca. De qualquer maneira ele não tem estas impressões que vocês vêem aqui, mas é importante que as compreendam para entenderem as relações da face medial do coração. Esta face medial do pulmão é habitualmente dividida numa parte posterior, dita vertebral e doutra anterior, dita mediastínica. Toda a face medial do pulmão é recoberta por pleura mediastínica e olha para o mediastino.
Na parte posterior do pulmão dita vertebral, este tem uma relação directa com os discos intervertebrais, com todas as artérias e veias intercostais que ali caminham, com grande parte do simpático que está a passar ali ao lado, mas que apesar de tudo, muitos dos seus nervos se dirigem medialmente e que são relações directas desta porção vertebral do pulmão, certo?
Anteriormente em relação a isto o que salta à vista é a presença desta estrutura que permite a entrada e a saída de tudo o que entra e sai do pulmão e que vem a ser o hilo pulmonar, certo? E hilo é o mesmo que porta. Temos um aqui, no fígado, no baço, etc. O prolongamento desta localização mais inferior vem a ser o ligamento pulmonar, que temos já visto melhor nos fetos que no adulto, mas que apesar de tudo se vê. Depois tem toda esta porção anterior, que é muito deprimida, côncava, mais do lado esquerdo, do que do lado direito, e que vem a ser a impressão cardíaca em ambos os lados. É mais à esquerda do que à direita, porque o coração se arruma mais no lado esquerdo do que no direito, e portanto, a impressão é mais marcada no lado esquerdo.
Para além deste conjunto de impressões que vemos nestas imagens e nas peças lá dentro, mas que marcam de facto as relações desta face medial do pulmão, e que hoje vou chamar mais a atenção para aquelas que são mais exuberantes, e que não se podem esquecer que elas existem. Temos portanto do lado direito a impressão cardíaca que não é dramática, e que tem a ver com as cavidades cardíacas do lado direito, sobretudo, lá chegaremos ao coração que é a próxima aula. Nós sabemos que no coração termina do lado direito, são cavidades cardíacas direitas, terminam as grandes veias que vem da periferia, e que não difícil vocês memorizarem, que logo acima da impressão cardíaca temos aqui uma impressão directa da veia cava superior que ali esta representada a continuar-se com a veia braquiocefálica do lado direito.
Posteriormente à impressão cardíaca tem uma impressão que reflecte uma relação directa com a veia cava inferior. Portanto, as grandes impressões: impressão cardíaca das cavidades direitas e das grandes veias tem uma relação com a face mediastínica do pulmão direito, superior e posteriormente em relação ao pedículo pulmonar. E tem mais umas veias que vão terminar nesta proximidade e que vem a ser a veia ázigos, que vocês todos já conhecem, com a sua porção ascendente e tem uma crossa que já sabíamos que cavalgava e que passa por cima do brônquio principal direito. Sabem também que o esófago tem uma localização que é mais ou menos mediana, mas que a dada altura se arruma um pouquito para o lado direito, portanto conseguem ver a sua impressão, logo aqui atrás do pedículo pulmonar, e logo ali à frente da veia ázigos, o que faz sentido, porque a veia ázigos está agarrada à coluna vertebral na sua face anterior, e o esófago também está localizado na sua face anterior, certo? Ou seja está disposto anteriormente em relação à veia ázigos!! Está claro isto não está?? Isto não tem explicação possível. Estou aqui com esta conversa para ver se vos consigo dar alguma pista para se orientarem e talvez conseguir memorizar este conjunto com mais facilidade.
Se olharmos para o lado esquerdo a impressão cardíaca é maior, como também já conhecem. Aqui tem uma relação directa e constante com esta face medial do pulmão esquerdo com esta estrutura de maiores dimensões e que vem a ser a crossa da aorta e a aorta torácica. Tem, portanto, algumas relações muito perto do vértice do pulmão, e que são a artéria subclávia, a veia braquiocefálica do lado esquerdo, naturalmente, certo? E portanto relações com veias é basicamente ao nível deste pulmão direito e relações com relações arteriais é ao nível do pulmão esquerdo.
A face medial é aquela com todas as estruturas mediastínicas, naturalmente é também uma relação importante desta face medial do pulmão, embora nos cadáveres não provoque qualquer impressão neste sentido que estamos a falar, qualquer acidente anatómico que seja susceptível de ser identificável. Começa na região cervical, claramente no mediastino superior, dirige-se para o mediastino anterior, e é relação importante nesta face medial com estas estruturas, e que são o nervo frénico e os vasos pericardiofrénicos, que estão ambos à frente do pedículo pulmonar, em relação com o pericárdio medialmente e com a pleura mediastínica e portanto com pulmão de cada lado e posteriormente em relação a isto tem o nervo vago que vocês vêem ali e vai ter intimas relações. Vai passar atrás do pedículo pulmonar, e tem uma relação tanto à direita como à esquerda com a face medial de ambos os pulmões.
O que estão a ver aqui são os bordos dos pulmões dum cadáver, não tem nada de especial. Este é bordo anterior do pulmão que toda a gente conhece, e este é o bordo posterior do pulmão, e este é o bordo inferior do pulmão.
O bordo inferior do pulmão é muito fácil de identificar. É relativamente aguçado na parte superior, mas que na parte inferior se torna muito fácil de identificar porque é aqui sempre o mesmo. No lado direito é relativamente regular na sua disposição e no lado esquerdo tem esta incisura ou chanfradura, que forma um pequeno trajecto claramente de convexidade para a esquerda que o torna fácil de identificar, deixando nesta parte inferior do pulmão, a língula, que toda a gente conhece, e que é uma estrutura anatómica fácil de identificar.
Ao virar o bordo anterior, que estão a ver ali, vemos o bordo posterior que está aqui representado, onde a face costal se continua com a face medial, embora não seja um bordo de fácil visualização fácil, é complexo. É uma zona de transição, que é larga e que se junta com ele ao nível do vértice.
Depois têm aqui o bordo anterior que reúne as características destes dois. É pela sua face externa ou costal, aguçado, fininho, facilmente identificável, mas na sua transição entre a base e a face medial do pulmão é mais ou menos uma estrutura de algum modo arredondado. ‘Tá claro não está?
Os meus amigos sabem isto tudo. O que tem que saber em termos de paciente, é atrás da grade costal onde é que os pulmões andam, para, naturalmente se conseguir orientar quando tiverem a auscultar. Talvez não seja uma má experiência memorizarem que o bordo posterior do pulmão anda ao nível das cabeças das costelas, nem mais medialmente, nem mais lateralmente. Daí para diante temos vasos e a coluna vertebral, a face posterior do tórax, com todo o pulmão em toda a extensão.
Se olharmos para o bordo anterior que aqui esta representado, que no pulmão direito é muito fácil de identificar. Usam sempre como referencia aqui a articulação esternoclavicular tanto à direita como à esquerda. Mas enquanto que no pulmão direito o bordo anterior desce um bocadinho obliquamente para depois se tornar quase vertical e chegar ao nível da articulação esterno clavicular, mas medialmente à extremidade esternal das cartilagens das costelas até ao nível da 6ª, mais ou menos.
No caso do pulmão esquerdo ele tem uma orientação muito próxima desta, até perto da cartilagem costal, altura em que faz esta incisura cardíaca, para depois com uma grande convexidade se afastar, portanto do esterno, como estão a ver, nesta distância que não é pequena, que é p’raí 3,5cm, para depois atingir a 6ªa cartilagem costal um pouco mais lateralmente do que lado direito. E esta é a disposição do bordo anterior.
O bordo inferior é felizmente idêntico do lado direito e do lado esquerdo, que nos torna a vida muito fácil e há 3 números que têm que memorizar: 6º é o início do bordo inferior, 8º é a 8ª costela naturalmente, ao nível da linha médio-axilar e 10º é a costela do bordo inferior do pulmão, que a acompanha ao nível da parte mais posterior deste bordo, certo? Não tou a dizer nada que não esteja no livro.
Memorizado isto, estamos a olhar (Cof Cof, peço desculpa) para um pulmão direito que identificam com os olhos fechados, porque sabem que tem 3 lobos e duas fissuras, certo? Um lobo superior, um lobo médio e um inferior, separados por uma fissura oblíqua e uma horizontal, como está aqui representado.
Todos sabem que a fissura oblíqua começa e acaba ao nível do hilo pulmonar depois de ter cruzado o bordo posterior e no caso do pulmão direito o bordo anterior. Este cruzamento faz-se 6,5 cm abaixo do vértice do pulmão e no caso do pulmão direito faz-se 7,5 cm atrás da extremidade anterior do pulmão. Devem ter só uma ideia destas medidas, mas não rigorosamente iguais para todas as pessoas; o que faz este aspecto que aqui está, certo?
Depois temos a fissura horizontal, que começa também ao nível da curva do pulmão e é mais ou menos horizontal, curvando anterior àquela localização e dirige-se para a linha oblíqua que atinge ao nível da 4ª costela, ao nível da linha média.
Bom, quando olharem para o vosso paciente o que o vosso paciente tem à vista são costelas, e vértebras e esterno, e portanto os meus amigos orientam-se usando pontos de referência; claro que há sítios que é muito fácil, sabem que aqui em cima está mais ou menos o lobo superior, aqui em baixo e lá atrás é lobo inferior e mais ou menos no meio é lobo médio mas às vezes temos que ter algum rigor e portanto no início da 4ª costela temos fissura oblíqua, um bocadinho mais acima que no lado oposto e depois vai descendo acompanhando a 5ª e a 6ª até ao nível da 6ª cartilagem costal. Vêem a linha horizontal que começa na linha média-axilar, a nível da 4ª costela e espaço intercostal e que se dirige horizontalmente para diante, acompanhando esta costela cartilagem costal.
E portanto quando olham para este pulmão direito toda a gente sabe que o lobo superior é um lobo que é visível da face medial e da face costal e no qual está representado quer o bordo posterior quer o bordo anterior. Enquanto que o lobo inferior estão a vê-lo aqui, é visível na face medial, na face costal e na base do pulmão, e a fissura, que contém também naturalmente parte dos bordos posterior e anterior, tão a ver não estão? Enquanto que o lobo médio é visível da face costal, face medial e base, contém parte anterior e parte inferior. ‘Tão a ver a lógica não estão?
Se olharem para o pulmão esquerdo a diferença não é dramática, é talvez mais simples porque tem menos fissuras e menos lobos. O lobo superior, que é de grandes dimensões, é visível em todas as faces, e lobo inferior que tem as mesmas características, é visível em todas as faces mas tem uma exuberência na parte inferior que o lobo superior não tem, ‘tá claro não está? Vêem a fissura que separa naturalmente os dois lobos e cujas relações são muito semelhantes. Esta distância não é dramaticamente diferente, p’raí 6cm enfim abaixo do vértice do pulmão, mas esta extremidade cruza o bordo inferior muito perto da extremidade anterior, 2 ou 3 cm atrás da extremidade anterior, portanto a porção da base que está envolvida no lobo que está delimitado pela fissura oblíqua é claramente menor no pulmão esquerdo que no pulmão direito.
Gostaria agora que olhassem para o hilo do pulmão que têm aqui representado, é a porta de entrada, tudo o que entra e que sai chama-se pedículo pulmonar. Sabem portanto que é uma estrutura que está localizada na parte central da face medial do pulmão e têm como estruturas de referência em termos de projecção vertebral em regra de T5 a T7. Isto é verdade à direita e à esquerda e talvez consigam memorizar esta questão não sei lá muito bem como, mas lembram-se que o brônquio pulmonar principal direito chega ao pulmão ao nível de T5 e estão a ver aqui o brônquio lobar superior que normalmente surge antes do brônquio principal ter entrado no pulmão e é a estrutura mais alta neste pedículo pulmonar, portanto T5 é um excelente referência.
Pelo contrário, lembravam-se que, no lado esquerdo, o brônquio descia mais, era mais inclinado e entrava ao nível de T6 mas a verdade também é que a artéria pulmonar lhe é superior e portanto ocupa um espaço que é importante que embora o brônquio esteja ao nível de T6, a artéria pulmonar está a um nível superior razão por que temos como referência T5 a T7. ‘Tá claro isto não está?
Para baixo é tudo igual. Em relação ao pedículo pulmonar eu gostaria que soubessem isto: do lado direito temos 3 lobos e portanto o brônquio principal divide-se em 3 lobares, superior, médio e inferior. Do lado esquerdo temos 2 lobos e o brônquio principal divide-se em 2 lobares, um superior e um inferior.
Do lado esquerdo esta divisão ocorre em regra dentro do pulmão, não é muito visível do lado posterior, mas do lado direito o brônquio lobar superior emerge da parte superior lateral do brônquio principal antes de este chegar ao hilo, portanto é uma estrutura que vemos com facilidade fora do pulmão.
Este conjunto que aqui está, o brônquio do lobar superior e o brônquio, que depois vai-se dividir num brônquio lobar médio e um inferior, é sem dúvida a estrutura mais posterior tanto à direita como à esquerda.
Anteriormente em relação a isto temos a artéria pulmonar, que é uma relação verdadeira do hilo direito, mas do lado esquerdo ela deixa de ser anterior para se tornar superior. E depois as veias pulmonares são anteriores e inferiores em relação ao conjunto. As artérias brônquicas que penetram no hilo pulmonar em regra atrás deste conjunto que aqui está. Entram também nesta localização nervos que são responsáveis pela enervação naturalmente do pedículo pulmonar e da pleura visceral e saem linfáticos desta localização, portanto é um conjunto vasto com estruturas de grandes dimensões, com as artérias e veias brônquicas, os vasos linfáticos e os nervos que se dirigem para esta localização. ’Tá claro não está? Tudo isto envolvido pela pleura que ali está representada. Estão a ver aqui o coração e o pedículo pulmonar com as estruturas na sua posição relativa, estão a ver a relação importante da face medial do pulmão e do pedículo pulmonar com a crossa da ázigos, e estão ver aqui o nervo frénico, e o nervo vago que está a descer ali atrás.
Vendo o coração do seu lado esquerdo, vêem a crossa da aorta e a porção torácica da aorta descendente, as hemiázigos que não vêm ao caso, e as estruturas pulmonares com o nervo vago ali atrás e o nervo frénico e os vasos pericárdiofrénicos à frente. Estas relações têm que ser sabidas de cor, quer dizer saber de cor não, mas se souberem melhor. Cof cof Para se lembrarem! cof cof
Bom, meninos, o que está aqui representado é traqueia, o brônquio principal direito e esquerdo, já sabem que do lado direito dá o brônquio lobar superior, médio e inferior e do lado esquerdo dá o brônquio lobar superior e inferior. A seguir aos lobos temos os segmentos pulmonares e isto têm que saber, que são do ponto de vista anatómico e funcional absolutamente independentes dos seus vizinhos. Têm tecido conjuntivo a separá-los, têm vasos que drenam separadamente e são unidades funcionais separadas daí que certas patologias estejam confinadas a certos segmentos pulmonares, outras ultrapassam-nos. Carcinoma do pulmão ultrapassa infelizmente, por exemplo.
Bom, no pulmão direito, este brônquio lobar superior, que dá um apical, uma anterior e um posterior. Este brônquio lobar médio que dá um medial e um lateral, mas não tem nada de especial. Portanto são 4 segmentos e um apical, que é o segmento mais alto. Isto aqui são dez segmentos naturalmente neste pulmão e naquele pulmão esquerdo temos só dois lobos e dois brônquios principais e número idêntico de segmentos porque estão a ver que este brônquio lobar superior se divide em superior e inferior, o que mimetiza o superior e médio do lado direito. Os do lobo inferior são exactamente iguais do lado esqurdo e direito, embora hajam algumas pequenas variações, mas no fundo o que têm que saber é que existe em regra 10 segmentos de ambos os lados.
Não sei que oras são!!… menos 5… isto que está aqui pintado de lilás é o triângulo pulmonar e isto é a pleura visceral, que passa a ser parte integrante do pulmão sendo a sua camada mais externa, e que lhe dá um aspecto brilhante.
Esta pleura visceral que o envolve está solta e dependurada numa cavidade pleural. Esta cavidade, sem patologia é uma cavidade virtual, que é delimitada perifericamente pela pleura parietal, aqui pintada de azul bebé, certo? Forma a parede lateral da cavidade pleural, internamente a ela temos a cavidade pleural e depois a pleura visceral e depois o pulmão. Esta pleura parietal recebe nomes distintos conforme o sítio onde está. A nível alto, portanto, estão aqui a ver a cúpula é a pleura cervical, pela razão que já conhecem, envolve o ápice do pulmão e pode ser atingida pela região cervical. No ponto em que reveste a face costal é a pleura costal, há quem lhe chame vertebro-costal, mas costal está muito bem. No sítio onde reveste o diafragma chama-se pleura diafragmática e no sítio onde (Schhhhhhh) reveste a face medial do pulmão ao nível do mediastino, chama-se pleura mediastínica, não tem nada de original.
Se olharem para esta imagem aqui vêem agora, (Schhhhhhh) se imaginarem que está aqui a pele, mais a fáscia superficial, mais a fáscia profunda e costela, estão a ver a face interna do tórax revestido pela pleura parietal, um espacinho pequenino que está aqui que é a cavidade pleural e a pleura visceral. A pleura visceral desliza sobre a pleura parietal em regra sem atrito e sem barulho de maior, quando em situações normais; quando uma das pleuras está inflamada é possível ouvir uma das coisas a que chamamos atrito pleural, que se ouve com estetoscópio e que resulta destas estruturas não serem regulares e fazerem barulho ao deslizar uma sobre a outra; e quando há derrames, que podem ser de sangue, de exsudado plasmático ou entrada de ar na cavidade pleural, este contacto que é muito próximo deixa de existir, o pulmão arruma-se para o lado medial e fica uma cavidade pleural que deixa de ser virtual para ser real, que esteja dentro do tórax.
Este é o aspecto de um pulmão e estão a ver estes pequeninos segmentos, que não são segmentos pulmonares, são lobos pulmonares (porção do parênquima pulmonar) e estão na dependência de um brônquio terminal. Têm tecido conjuntivo a separá-lo do que está adjacente que se torna contínuo, estão a ver, à superfície do pulmão, com a pleura visceral, que dá ao pulmão o aspecto de uma estrutura que é feita por uma data de figuras geométricas losângicas e que vocês identificam como os lóbulos pulmonares.
Estão a ver aqui a pleura mediastínica, aqui a pleura visceral e aqui a pleura parietal. Mas sabem que ela coincide, uma vez que a cavidade pleural é virtual, em regra, com a dimensão do pulmão excepto nalguns locais a este nível, no recesso costodiafragmático, e aqui na parte mais anterior, em que o pulmão é uma bocadinho menos extenso que a sua pleura e portanto forma-se um recesso costomediastínico. Este último é pequeno e não tem grande utilidade mas o costodiafragmático é amplo e extenso e vai-nos ser útil pela vida fora.
Passo adiante para vos mostrar que ao nível do bordo anterior do recesso costomediastínico, que fica entre a pleura mediastínica e a pleura costal, em torno do bordo anterior, a pleura vai descer um bocadinho mais medialmente que o pulmão à direita e reparem que do lado esquerdo segue ao nível da incisura cardíaca e o pulmão afasta-se muito lateralmente e a pleura vai descendo mais um bocadinho ao nível da linha média portanto mais perto do bordo lateral do esterno deixando este espaço que aqui está e que é apesar de tudo cavidade pleural e portanto uma agulha a entrar aqui vai meter ar dentro da cavidade pleural e vai tornar aquele pulmão insuficiente porque ele atrofia como sabem, não é? Portanto quando existe uma pressão na cavidade pleural idêntica à do exterior o pulmão colapsa e é depois necessário retirar o ar da sua cavidade. Estou com esta coisa aqui para desvendar que às vezes temos que entrar no coração directamente com uma agulha através de uma posição paraesternal portanto, logo ao lado do esterno, mas não nos podemos colar ao esterno, que é muito duro, mas também não nos podemos chegar muito laterelmente senão tropeçamos no recesso costomediastínico do lado esquerdo e arriscamo-nos a meter ar nos pulmão.
E se olharmos para aqui vemos então o recesso costodiafragmático, temos o pulmão a acabar ao nível de 6, 8 e 10, lá atrás e vemos que a pleura se estende bastante mais inferiormente, neste ponto em que há continuidade entre as duas componentes da pleura parietal, a pleura diafragmática e a costal. E portanto quando eu furo aqui, passa o espaço intercostal, depois temos pleura costal e depois entro num espaço que chamo recesso costodiafragmático para assim furar a pleura diafragmática e chegar ao diafragma. É um espaço também virtual que não tem nada mas quando existe um derrame, por acção da gravidade, vão ver que ele se acumula aqui a maior parte das vezes e portanto é um sítio que os meus amigos não podem esquecer que existe e que vão ter que estudar para saber, por imagem radiográfica, onde ele está localizado quando estiver preenchido por alguma coisa. E o bordo inferior deste recesso costodiafragmático que aqui está vocês mais uma vez têm que evitar sempre que quiserem fazer punções a qualquer estrutura, nomeadamente quando tentam fazer uma punção hepática ou uma biopsia hepática têm que saber que a pleura termina a uma nível mais inferior que o pulmão e portanto a percussão não chega para identificar o nível inferior desta estrutura e têm que usar como referência outros números que são dois abaixo daqueles que vos contei há bocado. Se ao bocado vos disse que isto era 6º, 8º e 10º, estão a ver que este aqui começa ao nível do 6º (o sítio é mesmo) e depois vai passar ao nível da linha medioclavicular, que estão aqui a ver ao nível do 10º, e vai acompanhar até à 12ª costela. E portanto se memorizarem que o bordo inferior da pleura, o ângulo do recesso costodiafragmático anda duas unidades abaixo do bordo inferior do pulmão, talvez consigam memorizar com facilidade este conjunto para aquilo que é fundamental para a vossa prática médica.
Esta coisa que aqui está em a ver com a necessidade de muitas vezes fazer, a necessidade de entrar numa cavidade pleural, que se faz por entre aquelas estruturas, sendo possível tirar, ou ar (pneumotórax) ou que quer que esteja lá acumulado. Isto é voluntário, estamos a entrar aqui porque queremos. Quando temos que fazer uma biopsia hepática, ou chegar a outra localização intra-abdominal e queremos evitar isto, não queremos meter ar dentro da cavidade pleural, razão porque temos que conhecer bem os limites da cavidade pleural.
Agora passamos à enervação, drenagem linfática e vascularização. Para a vascularização memorizem que a pleura parietal recebe a vascularização das estruturas que estão adjacentes. A drenagem linfática tem a ver com a que é própria das estruturas a que está agarrada e a enervação idem.
Em termos de vascularização a pleura parietal é irrigada por tudo que irriga a parede lateral e anterior do toráx e que irriga diafragma. A pleura mediastinica é irrigada pelos vasos pericárdio-frénicos. Isto é o pulmão que tem aqui dois aportes arteriais. Um que é feito pela artéria pulmonar e outro que é feito pelas artérias brônquicas, isto não tinha nada que saber. A artéria pulmonar que conduz o sangue que vai ser oxigenado e que vai sair pelas veias pulmonares até chegar à aurícula esquerda. Depois temos uma situação complicada que são as artérias brônquicas e as veias brônquicas. As artérias brônquicas saem daqui. As do lado esquerdo saem da aorta torácica e as do lado direito podem sair da aorta torácica ou das artérias intercostais posteriores, em regra da terceira. Vão acompanhar os brônquios pela sua face posterior e irrigam a parte terminal da traqueia e os brônquios e vão acompanhando as divisões e vão-se distribuindo às estruturas próprias das paredes dos brônquios naturalmente e não chegam aos bronquíolos respiratórios, porque aí a nutrição e feita pelo sangue que chega lá pela artéria pulmonar, e isto devem ficar a saber muito bem e o sangue que é levado pela artéria brônquica é em regra trazido pelas veias brônquicas, que drenam para a hemiázigos e para a ázigos, mas parte dele vem pelas veias pulmonares e portanto o sangue que entra pela via brônquica, pelas artérias brônquicas, que ao chegar perto do pulmão é recolhido pelas veias pulmonares e brônquicas. Portanto o sangue que entra nas artérias brônquicas é em maior quantidade do que aquele que é drenado pelas veias brônquicas, pois sai pelas veias pulmonares. Certo? Muito bem!!!
A drenagem linfática é muito fácil. Drena tudo para gânglios traqueobrônquicos, estão a ver traqueobrônquicos, para traqueia e para os brônquios. Mas gostaria que soubessem que a drenagem das vias superficiais, de tudo o que é pleura parietal, este tecido pulmonar muito periférico é feita por esta via superficial e que são os traqueobrônquicos e todas as estruturas muito internas, muito profundas são drenadas por vasos linfáticos que acompanham os brônquios e portanto seguem uma via de drenagem linfática profunda que acompanha a própria árvore brônquica. Ambos terminam ao nível dos ramos traqueobrônquicos, quer seja a drenagem superficial, quer seja a profunda. Esta é a drenagem do pulmão e da pleura visceral. A drenagem da pleura parietal é feita identicamente à das paredes torácicas e em regra drena para os gânglios que estão localizados ao nível dos vasos intercostais posteriores e anteriores e isto finalmente drena para o tronco broncomedisatínico de que vos falarei mais tarde.
Uma parede torácica derivada da somatopleura é enervada pelo somático, enquanto que o pulmão e a pleura visceral é enervada por nervos que pertencem ao sistema nervoso autónomo, quer simpáticos, quer parassimpáticos. Ao nível da parede torácica posterior, em toda a pleura costal é enervada pelo nervo intercostal dos espaços intercostais. O diafragma é enervado pelo nervo frénico e portanto a pleura diafragmática é enervada na sua extensão também pelo nervo frénico. Mas lembram-se também das aulas de embriologia que tiveram que a parte periférica do diafragma tinham uma contribuição da parede torácica, e portanto toda a parte periférica da pleura diafragmática é da responsabilidade de nervos intercostais, do 1º ao 11º. Depois temos esta porção medial, que é a pleura mediastinica que também tem enervação do nervo frénico. Portanto temos nervos intercostais e nervo frénico, certo?? E depois a revestir a parede do pulmão e a respectiva pleura visceral tem enervação autónoma, que todos já conhecem como sendo de natureza simpática ou parassimpática. A simpática é fácil: temos os ramos do plexo do nervo vago que está aqui e que contribui com uma data de ramos para a formação de um plexo pulmonar que estão atrás dos pedículos pulmonares. Os plexos pulmonares posteriores são os mais exuberantes para onde contribuem fibras, portanto, do nervo vago e fibras da cadeia latero-vertebral do simpático. Dos plexos pulmonares direito e esquerdo saem fibras nervosas que passam pelo hilo pulmonar e acompanham a divisão da árvore brônquica, se vão distribuindo ao pulmão e pleura respectiva. E assim sendo o pulmão epleuras estão vascularizados, drenados e enervados do ponto de vista anatómico.
REVISÃO DE ANATOMIA PARA ANÁLISE DE MOVIMENTO
ESTUDO DOS MÚSCULOS EM GERAL
LOC. – Localização do músculo OR. – Origem do músculo
INS. – Inserção do músculo T.M. – tipo do músculo
ART. – articulação relacionada AÇÃO – ação determinada pelo músculo
INERV. – inervação
PESCOÇO
1 ESPLÊNIO DA CABEÇA (2a camada)
LOC. Profundamente ao esterno-cleido-mastoideo, recoberto pelo trapézio
OR. Metade inferior do lig. nuca e proc. Espinhosos cervicais inferiores e torácicas T1 a T6
INS. Face lateral do processo mastóide e no terço lateral da linha nucal superior
T.M. Fibras perpendiculares ao trapézio
ART. Pescoço
AÇÃO Fletem lateralmente e rodam a cabeça e pescoço para o mesmo lado
INERV. Ramos dorsais dos n. cervicais inferiores
2 ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
LOC. Principal ponto de referência do pescoço, divide a face lateral do pescoço em trígonos anterior e posterior
OR. face anterior do manúbrio do esterno, face superior do terço medial da clavícula
INS. Processo mastóideo e linha nucal superior
T.M. 2 cabeças
ART. pescoço
AÇÃO Podem estender a cabeça se for estendida primeiro pelos pós vertebrais; flexão da cabeça, unilateralmente:
flexão lateral da cabeça, a face é rodada para o lado oposto.
INERV. n. acessório (XI par craniano)
3 ESCALENO ANTERIOR E MÉDIO
LOC. Anterior: recoberto esternocleido, n. frênico passa por cima do anterior
OR. Anterior: Proc transversos de C3 a C6
Médio: Proc transversos de C1 a C5
INS. Face superior da 1a costela
T.M. Oblíquos
ART. Pescoço
AÇÃO Flexão anterior e lateral cervical, endireitam a cabeça do lado que estão, eleva a 1a costela
INERV. Ramos ventrais dos n. espinhais cervicais
DORSO
4 TRAPÉZIO (1a camada)
LOC. r. superior e posterior do tórax, recobre o levantador da escápula
OR. Protuberância occipital externa, linha nucal superior, ligamento da nuca, procs. espinhosos C7 – T12
INS. Espinha da escápula e acrômio, terço lateral clavícula
T.M. laminar triangular, largo, superficial, plano
ART. Escápulo-umeral
AÇÃO Eleva, retrai e roda a escápula, as fibras sup. elevam, as médias retraem e inferiores abaixam; fibras sup. e
inf. fazem rotação superior da escápula
INERV. Raiz espinhal do n. acessório (XI par craniano) e n. cervicais – ramos ventrais (C3 – C4)
5 GRANDE DORSAL (1a camada)
LOC. Metade inferior do dorso
OR. Procs. espinhosos das 6 últimas vértebras torácicas, fáscia toraco-lombar, crista ilíaca, 3 – 4 últimas costelas
INS. sulco intratubercular do úmero
T.M. Em forma de leque, largo e grande, fibras ascendentes de medial para lateral
ART. Coluna vertebral e escápulo-umeral
AÇÃO Estende e aduz úmero, roda-o medialmente (traciona o braço e ombro; abaixa o ombro)
INERV. n. toracodorsal (ramo ventral, C6, C7 e C8)
Anatomofisiologia Humana
Esqueleto axial
Coluna vertebral
Longa haste óssea situada na linha mediana da parte posterior do tronco que
aloja a espinhal medula
Constituída por vértebras, subdivide-se em:
porção cervical com 7 vértebras
porção dorsal com 12 vértebras
porção lombar com 5 vértebras
porção sacro-coccígia com 9 ou 10 vértebras que constituem o
sacro e o cóccis
Curvaturas Antero-posteriores
Curvatura cervical de convexidade anterior
Curvatura dorsal de convexidade posterior
Curvatura lombar de convexidade anterior
Curvatura sacro-coccígea de convexidade posterior
As curvaturas de convexidade anterior são adquiridas
Cifose – acentuação da curvatura dorsal
Lordose – acentuação da curvatura lombar
Curvaturas laterais
Curvatura cervical de convexidade esquerda
Curvatura dorsal de convexidade direita
Curvatura lombar de convexidade esquerda
A curvatura dorsal é a primitiva e as cervical e lombar de compensação
Escoliose – acentuação das curvaturas laterais
Vértebras
De diante para trás
Corpo da vértebra, cujas superfícies superior e inferior são articulares e
articulam-se com as vértebras que estão por cima e por baixo respectivamente
Buraco vertebral, onde passa a espinhal medula
Apófise espinhosa, que faz relevo na linha mediana do dorso
Lateralmente, as massas apofisárias – apófise transversa, apófise
articular superior e apófise articular inferior –, as lâminas – prendem as massas
apofisárias às apófises espinhosas –, e os pedículos – prendem as massas
apofisárias aos corpos vertebrais
Buraco de conjugação formado por pedículos consecutivos e que dá
passagem aos nervos raquidianos
Vértebras especiais: 1ª (atlas), 2ª (axis), 6ª e 7ª vértebras cervicais; 1ª,
10ª, 11ª e 12ª vértebras dorsais e a 5ª vértebra lombar
Sacrum
Osso ímpar mediano e simétrico resultante da fusão de cinco vértebras
sagradas
Possui uma face anterior, uma posterior, duas laterais, uma base e um vértice
Face anterior
Buracos sagrados anteriores por onde passam os ramos anteriores dos
nervos sagrados
Face posterior
Buracos sagrados posteriores por onde passam os ramos posteriores
dos nervos sagrados
Faces laterais com superfícies articulares para os ossos coxais – as asas do
sacro – e as apófises articulares do sacro que se articulam com as apófises
articulares inferiores da 5ª vértebra lombar
Base
Na linha mediana apresenta a face superior do corpo da 1ª vértebra
sagrada que se articula com a face inferior do corpo da 5ª vértebra lombar
Vértice que se continua com o cóccis
Cóccis
Resultante da fusão de 4 ou 5 vértebras
Tórax
As costelas e o esterno com as vértebras dorsais constituem o tórax
O tórax ou caixa torácica apresenta configuração tronco-cónica no homem e
em barril na mulher
Esterno
Osso chato, impar, mediano e simétrico
Subdivide-se em punho, corpo e ponta
Punho ou manúbrio
Fúrcula ou forquilha esternal – entalhe superiormente localizado na linha
mediana
Lateralmente localizadas à linha mediana encontram-se facetas
articulares para as clavículas (articulação esterno-clavicular) e facetas
articulares para a 1ª costela
Corpo
Os bordos direito e esquerdo apresentam 6 chanfraduras costais que se
articulam com as respectivas costelas
Ponta ou apêndice xifóide
Costelas e cartilagens costais
São ossos chatos porque não possuem canal medular
São 12 e designam-se de 1ª, 2ª, 3ª, étc, indo de cima para baixa
Subdividem-se em:
7 costelas verdadeiras – articulam-se por meio de cartilagens costais ao
esterno
3 falsas costelas – convergem numa única cartilagem que por sua vez
se articula com o esterno
2 costelas flutuantes
Cada costela é constituída pela costela óssea ou costela propriamente dita e
pela cartilagem costal
A costela óssea apresenta duas extremidades e um corpo
O corpo apresenta duas faces: uma externa convexa e lisa, outra interna
côncava apresentando no bordo inferior a goteira costal onde se aloja a veia,
artéria e nervo intercostal
A extremidade posterior apresenta a cabeça – que se articula com as
vértebras (articulação costo-vertebral); a tuberosidade – que se articula com a
apófise transversa da respectiva vértebra (articulação costo-transversária); e o
colo
A extremidade anterior apresenta uma faceta articular elíptica para
receber a cartilagem costal
As costelas apresentam a curvatura de enrolamento sobre a face interna
e a curvatura de torção sobre o bordo. Estas curvaturas juntamente com a
implantação oblíqua na vértebra permite ao tórax aumentar os seus diâmetros
aquando da inspiração
Cabeça óssea
Subdivide-se em:
Crânio que encerra o encéfalo
Face que encerra a maioria dos órgão dos sentidos e da mastigação
Crânio
Frontal, occipital, 2 temporais, 2 parietais, etmóide e o esfenóide
Frontal
Osso ímpar mediano e simétrico
Faces anterior, posterior e inferior
Bordos anterior, posterior e superior
Face anterior é convexa lisa e subcutânea
Face posterior é côncava e apresenta impressões digitais e eminências
mamilares
Face inferior apresenta-se rasgada na linha mediana no sentido anteroposterior
– chanfradura etmoidal – e de cada lado uma escavação que serão os
tectos das fossas orbitárias
A tábua externa e interna deste osso chato, junto do bordo anterior afastam-se
originando o seio frontal dividido a meio por septo de direcção antero-posterior.
Os seios frontais comunicam com as fossas nasais e são revestidos por
mucosa
Etmóide
Osso ímpar mediano e simétrico
Situa-se na chanfradura etmoidal do osso frontal à frente do esfenoide
Subdivide-se em:
lâmina vertical no plano médio-sagital – que ajuda a constituir o septo
das fossas nasais e termina na apófise crista gali
lâmina horizontal ou lâmina crivada – que corta a precedente um pouco
abaixo da sua extremidade superior e apresenta múltiplos orifícios por onde
passam os filetes nervosos do nervo olfactivo
massas laterais – de configuração cuboide, interiormente escavadas
(células etmoidais), estão suspensas na face inferior da lâmina horizontal. Na
suas faces internas saiem duas lâminas enroladas sobre si próprias -os
cornetos superiores e médios que delimitam os meatos superiores e médios
respectivamente. As faces externas são planas e lisas e constituem as paredes
internas das fossas orbitarias
Esfenoide
Osso ímpar mediano e simétrico situado na parte média da base do crânio
Articula-se com todos os ossos do crânio
Subdivide-se em:
Corpo do esfenoide, cuja face superior apresenta uma depressão, a sela
túrcica ou fossa pituitária. Interiormente o corpo é oco e é continuado para a
frente pelas fossas nasais – seio esfenoidal
Pequenas asas do esfenoide ou superiores
Grandes asas do esfenoide ou inferiores
Entre as grandes e as pequenas asas existe a fenda esfenoidal por onde passa
tudo de e para o olho
Apófises pterigoides inferiormente situadas
As asas do esfenoide e as apófises pterigoides apresentam múltiplos orifícios
para a passagem de nervos e vasos do e para o pescoço
Occipital
Osso ímpar mediano e simétrico
Face postero-inferior convexa e subcutânea, onde se destaca o buraco
occipital, por onde passam o bolbo raquidiano, as meninges vasos e nervos e
de cada lado os côndilos do occipital que se articulam com o Atlas, a 1ª
vértebra cervical na articulação occipito-atloideia
Face antero-superior, cerebral, cerebelosa e côncava – fossa occipital superior
ou cerebral e fossa occipital inferior ou cerebelosa
Quatro ângulos e quatro bordos
Os bordos superiores articulam-se com os parietais e os inferiores com os
temporais
No ângulo inferior encontra-se a apófise basilar que se articula com o corpo do
esfenoide
Parietal
Osso par
Face externa convexa e subcutânea
Face interna côncava e cerebral com impressões digitais, eminências
mamilares e goteiras vasculares das artérias meníngeas
Bordo anterior articula-se com o frontal o posterior com o occipital, o superior
com o outro parietal e o inferior com o temporal
Temporal
Constituído por três porções:
Porção escamosa ou escama, na qual se destaca a apófise zigomática, que se
articula com o malar formando a arcada zigomática, e que na sua base possui
o côndilo do temporal que se articulará com o maxilar inferior (articulação
temporo-maxilar)
Porção mastoideia ou mastóide, escavada interiormente e que é a continuação
posterior da caixa do tímpano
Porção pétria ou rochedo, com a configuração de uma pirâmide quadrangular
cuja base assenta na face interna da porção escamosa. Aloja o ouvido interno
e contém a apófise stiloide.
Ossos da face
A face é um maciço ósseo fixo à parede anterior e inferior do crânio
Mandíbula superior –
osso impar – vomer
ossos pares – maxilar superior
malares
ossos próprios do nariz
unguis ou osso lacrimal
palatino
corneto inferior
Mandíbula inferior – maxilar inferior – ímpar, mediano e simétrico
Único osso móvel da cabeça
Tem um corpo e dois ramos ascendentes que continuam obliquamente para
cima o corpo do osso
O corpo tem a configuração de uma ferradura de concavidade posterior. Tem
uma face anterior e outra posterior, um bordo superior ou alveolar e um bordo
inferior
Os ramos têm uma configuração rectangular cuja face externa dá inserção ao
músculo masseter, a face interna apresenta o orifício de entrada do canal
dentário inferior, o ângulo antero-superior é aguçado para a inserção do
músculo temporal – apófise coronoide –, o ângulo postero-superior apresenta o
côndilo do maxilar inferior que se articula com o côndilo do osso temporal
(articulação temporo-maxilar). Entre estes dois ângulos o bordo superior do
ramo ascendente apresenta uma chanfradura sigmoide por onde passam
nervos e vasos.
1-apofise zigomatica do temporal
2-fossa pterigopalatina
3-limen nasi
4-arteria meningea media
5-arteria tiroidea superior
6-nervo grande auricular
7-musculo depressor do angulo da boca
8-veia retromandibular
9-membrana tiro-hoidea
10-musculo constritor inferior da faringe
11-crossa da veia azigo
12-seio obliquo do pericardio
13-trabecula septo marginal
14-arteria circunflexa
15-tronco vagal anterior
16-ureter
17-arteria mesenterica superior
18-arteria pancreatico duodenaç superior
19-canal coledoco
20-apofise caudada
21-valvula ilio-cecall
22-capsula do rim
23-pilar do penis
24-ligamento proprio do ovario
25-apofice unciforme do etmoide
1-incisura vertebral inferior
2-angulo do acromio
3-bordo anterior do peronio
4-trapezoide
5-sulco milohioide
6-apofise lateral do astragalo
7-apofise orbital do palatino
8-buraco palatino maior
9-ligamento costotransversario
10-ligamento calcaneo navicular plantar
11-veia maxilar
12-musculo zigomatico menor
13-arteria lingual
14-nervo vago(esq.)
15-arteria maxilar
16-nervo hiiopogastrico
17-ligamento inguinal refectido
18-nervo toroacico longo
19-musculo flexor radial do carpo
20-veia cefalica
21-arteria cubital
22-nervo axilar
23-musculo tibial anterir
24-musculo adutor curto
25-arteria dorsal do pe
26-ramo anterior do nervo obturador
27-vestibulo da cavidade nasal
28-musculo cricoaritnoide posterior
29-crista supraventricular
30-arteria marginal esquerda
31-veia porta
32-tronco(cadeia) simpatico lombar
33-glandula supra renal esquerda
34-ligamento venoso
35-arteria pudenda interna
36-veia gonadal direita
37-fundo de saco rectio-vesical
38-arteria gastrica direita
39-canal deferente
40-ovario
A. Maxilar
N. supraclavicular
Sulco para o seio petroso sup
Espinha esfenoidal
Elevador do lábio superior e asa do nariz
Prega palatofaríngea
Hiato semilunar
M. cricoaritnoideu post
Junção ileocecal
Ventre inferior do omo-hioideu
Prega vocal do esófago
Brônquio pricipal dir.
A. Coronária dir.
Limbo fossa oval
A. Pulmonar dir
Lobo caudado
A. Gástrica esq.
Ureter dir.
Esfíncter externo da uretra
A. Pudenda interna
Pirâmide renal
V. gonadal dir
Tronco simpático
Lig. Puboprostático med
M. bulboesponjoso
Mesométrio
Ms. Pterigóide medial
A. tiroidea superior
Sulco para seio sigmóide
buraco estilomastóide
fossa sublingual
crista da concha da maxila
límen nasi
Ms. Genioglosso
Ms. Pterigoide medial
Membrana critotiroidea
Ducto parotídeo
Prepúcio do clitóris
Recesso piriforme
impressão aórtica
crista terminal
apêndice auricular esquerdo
Ducto cístico
V. ázigos
A. Interventricular posterior
A. Mesentérica inferior
A. Dorsal profunda do pénis
timo
V. ilíaca externa
orifício uretral interno
vesícula seminal
fundo de saco vesicouterino
Ms. Quadrado plantar
Ms. Gémeo superior
Ms. Adutor curto
N. obturador
N. cutâneo lateral do antebraço
vasos interósseos anteriores
Oponente polegar
A. Digital própria
Face anterior do perónio
Tróclea do úmero
membrana atlanto occipital anterior
Ms. Poplíteo
escafóide
Sustentáculo do talo
Ms. Bucinador
Ms. Esterno-hioideu
Superfície orbital da asa maior do esfenóide
Buraco palatino maior
Canal incisivo
Tubérculo marginal
Lâmina da caertilagem cricóide
Istmo da glândula tiróide
Ms. Aritenoideu transverso
Ms. Elevador do véu do paladar
Ms. Escaleno médio
Monte púbico
Papila circunvalada
Sulco para Veia ázigos
Óstio para A. Coronária direita
Valva septal da tricúspide
A. Frénica inferior
A. Pulmonar direita
Lobo caudado do fígado
Plexo hipogástrico superior
A. Pudenda interna
Apófise unciforme da cabeça do pâncreas
A. Renal direita
Crista intertrocantérica
Túnica albugínea
Fórnix posterior da vagina
A. Plantar medial
Ms. Flexor longo do hálux
1º lumbrical
Ramo profundo do N. Radial
Serreado anterior
Ms. Pectíneo
N. genitofemoral
A. Cubital
Impressão para ligamento costoclavicular
Bordo interósseo do perónio
Arco posterior do atlas
Ligamento calcaneonavicular plantar
Osso semilunar
Cuneiforme intermédio
Orifício anterior do canal pterigóide
Sulco carotídeo
Face temporal do frontal
Ms. Pterigoide medial
Concha nasal inferior
Seio maxilar
Ms. Milohióide
Orbicular do olho, porção palpebral
Lâmina da cartilagem cricóide
A. Facial
N. auricular maior
Constritor inferior da faringe
Língula do pulmão
A. Interventricular anterior
Valva anterior da válvula mitral
Sulco interventricular anterior
Impressão da vesícula
Papila renal
Crista inter-uretérica
Mesométrio
Fórnix posterior da vagina
Cadeia lateral do simpático
A. Ilíaca interna
Âmpola rectal
Fundo gástrico
Ligamentos amarelos
Ligamento radiado
Buraco intervertebral
Bordo superior da omoplata
Cavidade medular
2º metacarpiano
Tendão do Ms. Braquial
Ligamento coracoacromial
Ligamento acetabular transverso
Ligamento calcaneo-navicular plantar
ligamento arqueado medial
Ms. Subcostais
Semi-espinhal do pescoço
Ms. Psoas menor
Cabeça medial trícipete
A. Cubital
Ms. Adutor curto
oponente polegar
V. poplítea
N. peroneal comum
Ângulo esfenoidal
Apófise coronoide mandíbula
Crista palatina
Recesso piriforme
Buraco esfenopalatino
Concha nasal média
Corpo osso hióide
Elevador comum da asa do nariz e do lábio superior
Laringofaringe
A. Carótida externa
Ducto parotídeo
Glândula submandibular
Fissura oblíqua do pulmão esquerdo
A. Circunflexa
Ventrículo esquerdo
Crista terminal
Apêndice caudado
Coluna rectal
Face inferolateral da próstata
Fímbria do ovário
Esfíncter externo da uretra
A. Cística
Mesossigmóide
Ampôla do ducto deferente
Folheto anterior do ligamento triangular esquerdo
Ms. Elevador das Costelas
Ligamento longitudinal posterior
Vértebra lombar
Impressão para ligamento costoclavicular
Tubérculo anterior do calcâneo
Face articular medial da rótula esquerda
Baínha fibrosa digital
Porção trapezóide do ligamento coracoclavicular
Membrana sinovial
Ligamento plantar longo
Porção costal do diafragma
N. intercostal
Arco posterior do atlas
Ms. Peitoral menor
Cordão medial do plexo braquial
A. Interóssea anterior
Ms. Adutor Magno
Tendão do extensor radial curto do carpo
A. Femoral profunda
N. tibial
Tubérculo faríngeo
Sulco carotídeo
Tegnem timpani
Amigdala lingual
Espinha esfenoidal
Recesso faríngeo
Vestíbulo da boca
M. Platisma
Tubérculo articular da apófise zigomática do osso temporal
Artéria tiroideia superior
Lobo piramidal da glândula tiróide
N. Vago
Ápice do pulmão
Seio coronário
Crista supraventricular
Trabéculas carnosas
Impressão renal do fígado
Fundo de saco rectouterino
Lábio menor da vagina
Lig. Próprio do ovário
Trigono vesical
Artéria cólica esquerda
Artéria hepática própria
Artéria mesentérica superior
N. esplâncnico maior
Articulação zigapofisaria
Articulação da cabeça das costelas
Superfície auricular do sacro
Osso trapézio
Incisura radial do cúbito
Crista medial do perónio
Expansão digital dorsal
Lig. Acromioclavicular
Lig. Popliteo obliquo
Tendão do m tibial posterior
Pilar direito do diafragma
Artéria subclávia
M. esplênio da cabeça
Tendão do m braquiorradial
Artéria digital palmar comum
N. musculocutâneo
Ramo genital do n genitofemural
Veia femural profunda
Veia tibial posterior
M. Obturador externo
Apófise acessória
Linha arqueada
Sulco para o tendão do músculo flexor longo do hálux
Incisura radial do cúbito
Crista medial
Osso trapézio
Ligamento amarelo
Ligamento radiado da cabeça da costela
Ligamento iliolombar
Ligamento apical do dente do áxis
Vasos epigástricos inferiores
Ligamento lacunar
Veia azigos
Membrana intercostal interna
Músculo semi-espinhal do pescoço
Disco da articulação esterno-clavicular
Pilar esquerdo do diafragma
Ligamento coracoacromial
Músculo serreado anterior
Músculo recto maior posterior da cabeça
Ligamento menisco-femoral posterior
Tendão do músculo peronial longo
Nervo radial
Artéria radial
Músculo redondo maior
Veia safena magna
Cabeça curta do bicípete femoral
Nervo tibial
Veia cefálica
Elevador do ânus (parte pubococcígea)
Anatomia da Orelha
A MEDICINA E O HOMEM 
Realmente parabéns pelo texto..colocaria maia fotos ilustrando…..ÓTIMO.